PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan BLANGKO PERSYARATAN IZIN Di Bidang : IZIN PEMASANGAN REKLAME 1. Persyaratan Perizinan : a. Formulir Permohonan. b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. c. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan. d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). e. Fotocopy Surat Perjanjian Sewa Menyewa (apabila bangunan / lokasi bukan milik sendiri); f. Surat Pernyataan. g. Foto Lokasi Pemasangan Reklame. h. Gambar Denah Titik Lokasi Pemasangan Reklame Disertai Alamat Lengkap Lokasi Pemasangan. i. Gambar Konstruksi Yang Akan Dipasang. 2. Retribusi : 0 (Tidak Ada Retribusi).
FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMASANGAN REKLAME Nomor Lampiran Hal : : : Izin Pemasangan Reklame Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir c/q Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di- Talang Ubi 1. Nama Lengkap :. 2. Tempat & Tanggal Lahir :. 3. Pekerjaan / Jabatan :. 4. Alamat rumah :. No. Telp / Hp :. 5. Nomor NPWP :... -. Dengan ini mengajukan permohonan Izin Pemasangan Reklame Tetap untuk dan atas nama : 1. Nama Perusahaan/Instansi/Kantor :... 2. Alamat kantor :... 3. Nomor Telp Kantor :... dengan keterangan sebagai berikut : 1. Jenis Reklame :. 2. Ukuran :. 3. Jumlah :. 4. Lokasi / Tempat :. 5. Masa Berlaku :. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Formulir Permohonan. b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. c. Fotocopy Akte Pendirian Perusahaan. d. Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). e. Fotocopy Surat Perjanjian Sewa Menyewa (apabila bangunan / lokasi bukan milik sendiri); f. Surat Pernyataan Kesanggupan. g. Foto Lokasi Pemasangan Reklame. h. Gambar Denah Titik Lokasi Pemasangan Reklame Disertai Alamat Lengkap Lokasi Pemasangan. i. Gambar Konstruksi Yang Akan Dipasang. Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan terima kasih. Hormat kami, Pemohon, Cap &
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lengkap :... 2. NO. KTP :... 3. Tempat & Tanggal Lahir :... 4. Alamat rumah :... Bertindak untuk dan atas nama : 1. Nama Perusahaan :... 2. Alamat Perusahaan :... 3. No Telp Perusahaan :... Dengan ini menyatakan : 1. Kami bersedia dan sanggup memindahkan bangunan reklame apabila pemerintah membutuhkan untuk perkembangan kota yang sesuai dengan rencana tata ruang kota ; 2. Kami bersedia dan sanggup menjaga kebersihan, ketertiban dan keamanan pada sekitar bangunan media reklame ; 3. Selambat lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum masa berlaku Izin Pemasangan Reklame berakhir maka kami akan memberitahukan apakah diperpanjang atau tidak izin tersebut ; 4. Apabila masa berlaku habis Pemerintah Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir berhak untuk membongkar Media Reklame tersebut atau dilaksanakan oleh Pihak ke 3 (Tiga) dan biaya pembongkaran dibebankan kepada kami. Serta Media Reklame tersebut menjadi milik Pemerintah Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir; 5. Apabila masa berlaku Izin Pemasangan Reklame telah berakhir tetapi masa sewa lahan masih berlaku dan Media Reklame itu sudah dibongkar oleh Pemerintah Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir maka hal tersebut menjadi tanggung jawab kami. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Talang Ubi,... Yang Membuat Pernyataan Cap &
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Yang bertanda tangan di bawah ini tetangga sebelah menyebelah dari : N a m a :... A l a m a t :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Menerangkan dengan sebenarnya bahwa kami tidak berkeberatan terhadap kegiatan usaha dan atau didirikannya reklame tersebut diatas. Adapun kami tetangga sebelah menyebelah dari reklame tersebut adalah sebagai berikut : 1. Nama :... Sebelah Depan 2. Nama :... Sebelah Belakang 3. Nama :... Sebelah Kanan 4. Nama :... Sebelah Kiri seperlunya. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan Pemilik Bangunan Reklame... Tanggal,... Kami yang menyatakan 1.... ( ) 2.... ( ) 3.... ( ) 4.... ( )
SKET LOKASI... P e m o h o n