INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2016 NO LAPORAN : 882362002 1. Lengkap : USMAN ASAFAH, NPWP : 14.383.282.2-922.000 2. mor KTP : 5371041009770011 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : LEMBATA, 10 September 1977 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 197709102005021001 8. Pangkat : Penata III/c Mulai tanggal 01 April 2013 9. Jabatan : SEKRETARIS Mulai tanggal 28 Desember 2015 10. Eselon : IV.a 11. Unit Kerja : PENGADILAN AGAMA SOE 12. Alamat - Kantor : Jl. STADION KOBELETE NO. 17 SOE, TIMOR TENGAH SELATAN, - NTT - Rumah : Jl.STADION KOBELETE NO. 17 SOE, TIMOR TENGAH SELATAN, - NTT 13.. Telepon : (0380) 21181 I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos 85512 Kode Pos 85512 I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 257.500.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 27.300.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 0,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 284.800.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 650.000.000,00 II. PENGHASILAN TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -365.200.000,00 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 71.589.228,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 17.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 89.089.228,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 6.000.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 36.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 53.089.228,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan USMAN ASAFAH, NIP 197709102005021001 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah 150 m 2 USMAN ASAFAH / 2 Tanah & Bangunan 160 & 90 m 2 USMAN ASAFAH / KEL. OSMOK, KEC. ALAK, KOTA KUPANG 2012 7.500.000,00 7.500.000,00 - NTT NO. 170 KEL. PENKASE-OELETA, KEC. ALAK, KOTA KUPANG - NTT 2014 250.000.000,00 250.000.000,00 JUMLAH 257.500.000,00 257.500.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Sepeda Motor DH 3333 UA / YAMAHA / VIXION / 2014 USMAN ASAFAH / 2014 27.300.000,00 27.300.000,00 JUMLAH 27.300.000,00 27.300.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening Hal. 2
1 USMAN ASAFAH / Yang Bersangkutan BANK RAKYAT INDONESIA 0039010608504 650.000.000,00 JUMLAH 650.000.000,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 42.633.720,00 5.880.000,00 101.940.000,00 78.864.492,00 71.589.228,00 JUMLAH 71.589.228,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan 1 HONOR DAN PERJALANAN DINAS PANITIA PB/J PA ENDE DAN PA LABUAN BAJO 17.500.000,00 JUMLAH 17.500.000,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan Total Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga Total Penghasilan II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Total Penghasilan Pekerjaan III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami Nikah Pekerjaan Alamat Rumah HARFIAH HUD USMAN, SE FLORES TIMUR / 13 Januari 1977 KUPANG / 17 Mei 2015 IBU RUMAH TANGGA III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 SYAYYID MUJAHID 2 TILKA MUJAHIDAH IZZATI KUPANG / 23 Desember 2006 KUPANG / 24 Oktober 2009 L P PELAJAR PELAJAR Hal. 3
3 KHALIFAH JIHAD KHATAMI KUPANG / 01 Maret 2012 L - Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : USMAN ASAFAH,. KTP : 5371041009770011 Pangkat/Jabatan Alamat : LEMBATA, 10 September 1977 : Penata III/c / SEKRETARIS : Jl.STADION KOBELETE NO. 17 SOE, TIMOR TENGAH SELATAN, - NTT NPWP : 14.383.282.2-922.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 USMAN ASAFAH, NIP 197709102005021001 Hal. 5