PENDARAHAN UTERUS DISFUNGSIONAL Definisi Perdarahan uterus abnormal yang terjadi tanpa kelainan pada saluran reproduksi, penyakit medis tertentu atau kehamilan. Diagnosis perdarahan uterus disfungsional (PUD) ditegakkan per ekslusionam. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan akut dan banyak, perdarahan ireguler, menoragia dan perdarahan akibat penggunaan kontrasepsi. Etiologi Perdarahan disfungsional dibagi menjadi perdarahan anovulatoir dengan etiologi: (1) sentral (psychogen, neurogen, hypofiser), (2) perifer (ovarial seperti tumor atau ovarium yang polykistik), (3) konstitusionil (kelainan gizi, metabolic, penyakit akut atau kronis) dan perdarahan ovulatoir dengan etiologi: (1) Corpus Luteum persisten (penyakit Halban), (2) Kelainan pelepasan endometerium, (3) Hipertensi, (4) Kelainan darah, dan (5) Penyakit akut atau kronik DUB pada remaja disebabkan oleh immaturitas hipothalamus dan pituitary, dan siklus menstruasi mungkin anovulatorik. Pada gadis remaja, penyakit organik jarang terjadi dan DUB biasanya membaik secara spontan. Itulah sebabnya mengapa ditatalaksana secara konservatif dan kuretase sering ditunda. Pada pertengahan usia reproduksi ( 20 39 tahun ), penyakit organik jinak sering terjadi, dan kuretase biasanya dilakukan untuk menyingkirkan penyulit kehamilan dan penyakit lainnya. Terapi konservatif biasanya diindikasikan, meskipun histerektomi dapat dilakukan jika perdarahan berat atau berulang dan pasien tidak ingin memiliki keturunan lagi. DUB perimenopause disebabkan oleh menurunnya jumlah folikel ovarium dan meningkatnya resistensi folikel ovarium terhadap stimulasi gonadotropin. Terdapat kemungkinan keganasan. Jadi, wanita perimenopause dengan DUB harus selalu diperiksa dengan kuretase atau histeroskopi tanpa penundaan. Meskipun terapi konservatif dapat dicoba sebagai tatalaksana sementara, seringkali diperlukna histerektomi. Patogenesis Schoder pada tahun 1915, setelah penelitian histopatologik pada uterus dan ovarium pada waktu yang sama, menarik kesimpulan bahwa gangguan perdarahan yang dinamakan metropatia
hemoragika terjadi karena persistensi folikel yang tidak pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum. Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi esterogen yang berlebihan secara terus menerus. Penjelasan ini masih dapat diterima untuk sebagian besar kasus perdarahan disfungsional. Akan tetapi penelitian menunjukkan pula bahwa perdarahan disfungsional daapt ditemukan bersamaan dengan berbagai jenis endometrium, yakni endometrium atrofik, hiperplastik, proliferative, dan sekretoris, dengan endometrium jenis non sekresi merupakan bagian terbesar. Pembagian endometrium dalam endometrium jenis non sekresi dan sekresi penting artinya, karena dengan demikian dapat dibedakan perdarahan anovulatoar dari yang ovulatoar. Klasifikasi ini mempunyai makna klinis karena kedua jenis perdarahan disfungsional ini mempunyai dasar etiologi yang berlainan dan memerlukan penanganan yang berbeda. Pada perdarahan disfungsional yang ovulatoar gangguan dianggap berasal dari factor factor neuromuscular, vasomotorik, atau hematologic, yang mekanismenya belum seberapa dimengerti, sedangkan perdarahan anovulatoar biasanya dianggap bersumber pada gangguan endokrin. Sumber lain mengatakan bahwa tidak adanya progesterone yang berperan dalam sekresi PGF 2 alpha mampu menyebabkan menorrhagia. Pada kasus lain, diketahui bahwa TPA (tissue plasminogen activator) yang terdiri dari enzim-enzim fibrinolitik meningkat dan menyebabkan penigkatan fibrinolisis yang memicu terjadinya menorrhagia. Perdarahan ovulatoar Perdarahan berasal dari endometrium tipe sekresi tanpa adanya sebab organic. Setelah itu etiologinya : 1. Korpus luteum persisten yang biasanya dijumpai bersamaan dengan ovarium membesar. 2. Insufisiensi korpus luteum yang menyebabkan premenstrual spotting, menoragia, atau polimenorea. 3. Apopleksia uteri akibat hipertensi. 4. Kelainan darah seperti anemia, purpura trombositik, dan gangguan dalam mekanisme pembekuan darah.
Perdarahan anovulatoar 1. Endometrium yang bersifat hiperplastik kistik. 2. Sering didapat pada usia pubertas dan premenopause. 3. Menorrhagia. 4. Anemia Diagnosis Anamnesis Pembuatan anamnesis yang cermat penting untuk diagnosis. Perlu ditanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah di dahului oleh siklus yang pendekatau oleh oligomenorea/amenorea, sifat perdarahan (banyakatausedikit-sedikit, sakitatautidak), lama perdarahan, dan sebagainya. Pada pemeriksaan umum perlu diperhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah penyakit metabolik, endokrin, penyakit menahun, dan lain-lain. Kecurigaan terhadap salah satu penyakit tersebut hendaknya menjadi dorongan untuk melakukan pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu). Pada wanita dalam masa pubertas tidak perlu dilakukan kuretase untuk penegakkan diagnosis. Pada wanita usia antara 20 dan 40 tahun kemungkinan besar adalah kehamilan terganggu, polip, mioma submukosum, dan sebagainya. Kerokan dilakukan setelah dapat diketahui benar bahwa tindakan tersebut tidak mengganggu kehamilan dan masih memeberi harapan untuk diselamatkan. Pada wanita dalam masa premenopause, kerokan perlu dilakukan untuk memastikan ada tidaknya tumor ganas. PemeriksaanFisik Pada pemeriksaan umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan homeostasis sepertiptekie, selain itu perlu di perhatikan tanda-tanda yang menunjuk kearah kemungkinan penyakit metabolik, penyakit endokrin, penyakit menahun dan lain-lain. Pada pemeriksaan ginekologik perlu dilihat apakah tidak ada kelainan-kelainan organik, yang menyebabkan perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu).
Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, sertaradio immuno assay. Penatalaksaan Ahli ginekologi harus mengikuti evaluasi bertahap untuk menyingkirkan semua penyebab perdarahan abnormal. Langkah pertama adalah untuk menentukan bahwa frekuensi dan / atau kehilangan darah berlebihan, kemudian diperlukan evaluasi selanjutnya. Langkah selanjutnya
adalah menentukan apakah perdarahan bersifat ovulatori atau anovulatori. Tujuan pengobatan adalah untuk mengendalikan perdarahan akut, episode perdarahan dimasa datang, dan mencegah dampak anovulasi yang serius pada jangka panjang yaitu kanker endometrium. Pengobatan utama adalah terapi medis meskipun intervensi bedah dibutuhkan pada sebagian kasus. Jika perdarahan berat, dan / atau berulang, atau pengobatan medis gagal, maka diperlukan evaluasi ulang. Wanita membutuhkan pengobatan yang cepat, aman dan efektif untuk masalah menstruasinya. Tabel 2. Strategi penatalaksanaan pada DUB Usia (tahun) Dilatasi dan Kuretase atau histeroskopi Di bawah 20 Jarang, hanya jika perdarahan berat atau tidak responsif 20-39 (masih Selalu, tetapi dapat ingin punya dihindari jika perdarahan anak) teratur dan biopsi serta pemeriksaan normal 40 dan lebih Wajib pada seluruh kasus (tidak ingin tanpa penundaan punya anak) Konservatif (hormon, anti prostaglandin, atau anti fibrinolitik) Selalu, jika perdarahan berulang atau berat Upaya pertama setelah dilatasi dan kuretase atau histeroskopi Temporer dan jika menolak histerektomi, menopause iminen Histerektomi Tidak pernah Jarang, hanya jika pengobatan konservatif gagal Upaya pertama jika perdarahan berulang UKURAN UMUM 1. Kalender menstruasi selama 3 bulan. 2. Terapi zat besi dan transfusi darah mungkin diperlukan 3. Pengobatan penyakit sekunder jika ada.
UKURAN SPESIFIK Tata laksana bedah Kuretase pada dasarnya adalah prosedur investigasi, MBL dikurangi hanya pada periode pertama, tetapi tidak pada periode setelahnya. 1. Tehnik ablasi endometrium. Ablasi atau destruksi endometrium dilakukan untuk pengobatan perdarahan kronik abnormal yang tidak berespon terhadap obat obatan. Hasil teknik ini baik dan semakin banyak digunakan, tetapi sebagian besar teknik ini tidak tersedia di Nepal. a. Ablasi laser b. Reseksi endometrium c. Koagulasi dengan metode rollerball lainnya, metode gelombang mikro dan ultrasonografi, dll 2. Histerektomi Histerektomi memberikan penyembuhan komplit pada DUB berulang. Tapi ini merupakan pilihan terakhir pada wanita muda. a. Jika hiperplasia atipik menetap ( pada dilatasi dan kuretase ), protokol progestin dosis sangat tinggi ( MPA, 30 mg, setiap hari selama 3 bulan ) dapat dicobakan tetapi histerektomi harus dipertimbangkan. b. DUB berulang yang tidak responsif, biasanya pada usia diatas 40 dan tidak ingin menambah keturunan, ditatalaksana dengan histerektomi. b. Pengobatan Medis Terapi obat obatan sangat efektif pada sebahagian wanita, meskipun responnya cenderung bervariasi. Obat yang biasanya digunakan pada pengobatan DUB adalah : 1. Progestogen, seperti noretisteron 2. Pil OC kombinasi. 3. Obat AINS seperti asam mefenamat. 4. Esterogen 5. Anti gonadotropin seperti danazol 6. Anti fibrinolitik seperti asam traneksamat 7. Analog GnRH
8. Etamsilat 9. Anti anemia Tabel 3. Penatalaksanaan perdarahan uterus disfungsional pada remaja. Tabel 4. Penatalaksanaan DUB berdasarkan histologi endometrium pada separoh akhir siklus. Histologi Pengobatan Endometrium Ringan (Hemodinamik stabil, perdarahan ringan hingga sedang, hemoglobin >12 g/dl) Tenangkan pasien Kalender menstruasi Multivitamin dengan zat besi Evaluasi ulang dalam 3 bulan Terapi hormon bersifat pilihan Sedang (Hemodinamik stabil, perdarahan sedang hingga berat, hemoglobin 10-12 g/dl) Progestin atau kontrasepsi oral 1/35 mg Satu pil setiap 6-12 jam selama 24-48 jam hingga perdarahan berhenti Turunkan hingga satu pil per hari menjelang hari ke-5, kemudian Mulai paket baru 28 hari Lanjutkan selama 3-6 bulan Suplementasi zat besi Kalender menstruasi Evaluasi ulang dalam 1-3 bulan. Berat (Hemodinamik stabil, perdarahan berat, hemoglobin <10 g/dl) Sama dengan di atas jika dapat diandalkan dan mampu mentoleransi terapi hormonal Jika tidak, rawat inap hingga perdarahan berhenti menurut rejimen di atas Mengancam nyawa (Hemodinamik tidak stabil, perdarahan berat, hemoglobin < 10 g/dl) Rawat inap Cairan intra vena dan/atau transfusi Kontrasepsi oral 1/50 mg setiap 6 jam Jika perdarahan tidak berkurang dalam 2 dosis, tambahkan estrogen konyugasi intravena 25 mg setiap 6 jam.
Endometrium tidak ada/sedikit Endometrium proliferatif/hiperplastik Normal (sekretorik) Darurat: Premarin 25 mg IV Akut : Estrogen saja 21 hari kemudian OC Kronik : OC dengan estrogen dominan Akut : Progestogen dosis tinggi Kronik : Progestogen (hari 15-25) atau (hari 5-20) Akut : Antifibrinolitik Kronik : OC dosis rendah dan/atau OAINS Ket : IV = intravena, OC =kontrasepsi oral, PG = prostaglandin 1. PROGESTOGEN Obat ini telah tersedia selama 25 tahun. Pengobatan medis pertama kali adalah progesteron, mulanya dijelaskan oleh Albright tahun 1938. Pemberian agen progestasional secara bulanan digunakan untuk mengatur pelepasan endometrium dan melindungi dari timbulnya kanker endometrium. Kebanyakan wanita dengan siklus mensturasi normal terkadang mengalami siklus anovulatori yang menimbulkan DUB. Mereka dapat diobati dengan pemberian progesteron 1 kir tunggal, misalnya 10 mg medroksi progesteron asetat selama 5 hingga 10 hari. Histologi endometrium pada separuh akhir siklus membantu pengobatan hormonal yang sesuai dan efektif. Karena kebanyakan pasien dengan DUB memiliki penyebab yang mendasari anovulasi kronik dimana esterogen mestimulasi endometrium, pengobatan medis dengan senyawa progestasional merupakan terapi utama. Stimulasi progestin yang adekuat akan menurunkan sintesis DNA dan proliferasi sel, menurunkan reseptor esterogen, dan meningkatkan konversi estradiol menjadi estron sulfat yang kurang poten. Efek ini akan menginduksi pematangan endometrium, penyembuhan luka superfisial, peningkatan matriks stroma, dan stabilitas struktural, dan berhentinya perdarahan. Kegagalan mengalami perdarahan withdrawal dapat menunjukkan kehamilan, berkembangnya keadaan hipoestrogenik, atau yang jarang, induksi ovulasi akibat stimulasi progestin pada pasien yang estrogennya tinggi. Whitehead merekomendasikan pemberian progestin selama 12 hari setiap bulan untuk menandingi efek proliferatif estrogen. Selain itu dapat diberikan medroksi progesteron asetat 10 mg atau noretindron 5 mg perhari. Lebih mudah memulai setiap kir baru pada hari pertama setiap bulan ; perdarahan withdrawal reguler diharapkan dimulai pada 2 hari terakhir pemberian progesteron atau dalam beberapa hari dari dosis terakhir.
Tabel 5. Pengobatan progestasional pada DUB. Pengobatan Aku t Rute intramuskuler 100-200 mg Progesteron dalam minyak 150 Depot mg medroksiprogesteron asetat 20- Sediaan Oral 40 mg/hari Kronik 150 mg setiap 3 bulan 10 mg/hari x 12 hari 1 mg/hari x 12 hari Medroksiproge steron asetat (MPA) Noretindron (NED) Kontrasepsi oral (OC) a. Rute Oral 1-5 mg/hari 1-4 tab/hari 1 tab/ hari Terapi progesteron diberikan secara siklik pada separoh akhir ( pengobatan fase luteal dari hari ke 15 sampai 25 ) atau selama siklus menstruasi ( pengobatan seluruh siklus dari hari ke 5 hingga hari ke 25 ). b. Sediaan Depot Noretisteron dan Medroksiprogesteron Asetat Jika digunakan cukup lama, obat ini menginduksi amenore, tetapi sayangnya selama bulan bulan pertama, perdarahan cenderung tidak dapat diramalkan dan cenderung terjadi perdarahan berat. Ini merupakan alasan penghentian pengobatan dan efek samping sistemik merupakan suatu masalah. c. IUD yang Melepaskan Levonorgestrel ( selama 5 tahun ) menginduksi atrofi endometrium. Sebagaimana pada semua pil progestogen saja, perdarahan breakthrough merupakan suatu masalah. Pemberian agen progestasional secara lokal melaui IUD telah dibuktikan sangat efektif oleh Milsom dkk. Agen progestasional ini berpotensi sebagai terapi jangka panjang pada pasien dengan perdarahan kronik yang tidak responsif terhadap terapi lain. 2. FORMULA GABUNGAN ESTROGEN / PROGESTERON
Terapi siklik merupakan terapi yang paling banyak digunakan dan paling efektif. Pengobatan medis ditujukan pada pasien dengan perdarahan yang banyak atau perdarahan yang terjadi setelah beberapa bulan amenore. Cara terbaik adalah memberikan kontrasepsi oral ; obat ini dapat dihentikan setelah 3 6 bulan dan dilakukan observasi untuk melihat apakah telah timbul pola menstruasi yang normal. Banyak pasien yang mengalami anovulasi kronik dan pengobatan berkelanjutan diperlukan. Paparan estrogen kronik dapat menimbulkan endometrium yang berdarah banyak selama penarikan progestin. Speroff menganjurkan pengobatan dengan menggunakan kombinasi kontrasepsi oral dengan regimen menurun secara bertahap. Dua hingga empat pil diberikan setiap hari setiap enam hingga duabelas jam, selama 5 sampai 7 hari untuk mengontrol perdarahan akut. Formula ini biasanya mengontrol perdarahan akut dalam 24 hingga 48 jam ; penghentian obat akan menimbulkan perdarahan berat. Pada hari ke 5 perdarahan ini, mulai diberikan kontrasepsi oral siklik dosis rendah dan diulangi selama 3 siklus agar terjadi regresi teratur endometrium yang berproliferasi berlebihan. Cara lain, dosis pil kombinasi dapat diturunkan bertahap ( 4 kali sehari, kemudian 3 kali sehari, kemudian 2 kali sehari ) selama 3 hingga 6 hari, dan kemudian dilanjutkan sekali setiap hari. Kombinasi kontrasepsi oral menginduksi atrofi endometrium, karena paparan estrogen progestin kronik akan menekan gonadotropin pituitari dan menghambat steroidogenesis endogen. Kombinasi ini berguna untuk tatalaksana DUB jangka panjang pada pasien tanpa kontraindikasi dengan manfaat tambahan yaitu mencegah kehamilan. Khususnya untuk pasien perimenarche, perdarahan berat yang lama dapat mengelupaskan endometrium basal, sehingga tidak responsif terhadap progestin. Kuretase untuk mengontrol perdarahan dikontraindikasikan karena tingginya resiko terjadinya sinekia intrauterin ( sindroma Asherman ) jika endometrium basal dikuret. OC aman pada wanita hingga usia 40 dan diatasnya yang tidak obes, tidak merokok, dan tidak hipertensi. 3. OBAT ANTIINFLAMASI NON STEROID ( ANTI PROSTAGLANDIN ), MISALNYA ASAM MEFENAMAT Menorragia dapat dikurangi dengan obat anti inflamasi non steroid. Fraser dan Shearman membuktikan bahwa OAINS paling efektif jika diberikan selama 7 hingga 10 hari sebelum onset menstruasi yang diharapkan pada pasien DUB ovulatori, tetapi umumnya dimulai pada onset menstruasi dan dilanjutkan selama espisode perdarahan dan berhasil baik. Obat ini mengurangi kehilangan darah selama menstruasi ( mensturual blood loss / MBL ) dan manfaatnya paling besar pada DUB ovulatori dimana jumlah pelepasan prostanoid paling tinggi. 4. ESTROGEN SAJA
Terapi estrogen jarang digunakan untuk pengobatan DUB. Terapi estrogen bermanfaat menghentikan perdarahan khususnya pada kasus endometerium atrofik atau inadekuat. Estrogen juga diindikasikan pada kasus DUB sekunder akibat depot progestogen ( Depo Provera ). Estrogen intravena dosis tinggi ( estrogen konjugasi 25 mg setiap 4 jam sampai perdarahan berhenti ) akan mengontrol secara akut melalui perbaikan proliferatif endometrium dan melalui efek langsung terhadap koagulasi, termasuk peningkatan fibrinogen dan agregasi trombosit. Progestin saja atau estrogen konyugasi oral dikombinasi dengan progestin setelah itu dapat digunakan untuk menginduksi perdarahan withdrawal yang teratur. 5. ANTIGONADOTROPIN, MISALNYA DANAZOL Obat ini menimbulkan atrofi endometrium dan menurunkan sekresi gonadotropin pituitari. Harus diberikan secara kontinyu ( pemberian siklik tidak efektif ). Sekitar 200 mg setiap hari secara kontinyu selama 3 bulan diberikan pada pasien. Sebaiknya digunakan sebagai agen lini ke 3 jika jenis terapi lain merupakan kontraindikasi. 6. ANTI FIBRINOLITIK, MISALNYA ASAM TRANEKSAMAT Obat ini diberikan saat menstruasi dan efektif pada kebanyakan jenis DUB. Sebaiknya digunakan sebagai agen lini kedua, baik secara tersendiri atau kombinasi. 7. AGONIS GnRH Obat ini menimbulkan amenore. Derivat agonis GnRH kerja panjang menurunkan sintesis FSH dan LH oleh pituitari dan menginduksi ' kastrasi medik '. Penghentian stimulasi steroid endogen akan menimbulkan atrofi endometrium. Setidaknya diperlukan waktu 2 hingga 4 minggu untuk supresi produksi gonadotropin yang adekuat dan inhibisi steroidogenesis. 8. ETAMSILAT Obat ini jarang digunakan. 9. ANTI ANEMIA Zat besi diberikan pada pasien yang anemis.