BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Propofol adalah obat anestesi intravena yang sangat populer saat ini dikarenakan memiliki waktu mula kerja, durasi dan waktu pulih sadar yang singkat. 1,2 Disamping kelebihan tersebut, ada efek samping terhadap sistem pernapasan dan kardiovaskular yang ditimbulkan yaitu henti nafas dan penurunan tekanan darah yang disebabkan oleh penurunan tahanan pembuluh darah sistemik, kontraktilitas jantung dan preload. Dosis induksi 2 mg/kgbb IV pada pasien tanpa gangguan jantung menghasilkan penurunan tekanan darah sistolik sebesar 30%. Walaupun jarang, penurunan dari preload dapat mencetuskan respon vagal. Propofol mendepresi refleks baroreseptor kontrol denyut jantung. Bradikardi dan asistol juga telah diamati setelah induksi anestesia dengan propofol, meskipun telah diberikan profilaksis antikolinergik. Faktor yang memperberat terjadinya penurunan tekanan darah adalah dosis yang besar, penyuntikan yang cepat dan usia tua. 3,4 Beberapa upaya untuk mengurangi efek samping penurunan tekanan darah pada induksi propofol antara lain pemberian obat secara titrasi 1,2,5-8, penggunaan obat koinduksi 2,9-14, pemberian cairan sebelum induksi 15-18, penggunaan obat vasopressor 17-20 hingga penggunaan teknik priming seperti pada pemberian obat pelumpuh otot. 11,12,14 1
Istilah koinduksi telah dikenal sebagai suatu teknik pemberian dosis kecil obat sedasi atau obat anestesi lain untuk mengurangi dosis obat induksi yang sedikit mempengaruhi hemodinamik. 12 Gabungan obat yang sering digunakan pada koinduksi propofol adalah midazolam, ketamin maupun propofol itu sendiri yang disebut dengan auto co-induction atau priming. Shah dkk (2011), melaporkan 100 pasien yang diinduksi propofol secara titrasi dengan kecepatan 10 mg tiap 3 detik menurunkan dosis induksi 30% dibanding bolus 2 mg/kgbb IV selama 10 detik dengan perbandingan penurunan tekanan darah sistolik, diastolik dan rerata masing-masing 10% vs 20%, 5% vs 16% dan 5% vs 19%. Penelitian ini juga menyimpulkan bahwa induksi secara titrasi mampu mencapai nilai BIS yang berbeda tidak bermakna secara statistik dengan pemberian secara bolus. 1 Blum dkk (2006), melaporkan 99 pasien yang diinduksi dengan propofol 2 mg/kgbb IV dengan kecepatan pemberian yang berbeda, 5 detik, 120 detik dan 240 detik tanpa premedikasi sebelumnya mampu mencapai bispectral index (BIS) minimal 28,7 (±10.3), 33 (±13,9) dan 36,4 (±11) dengan waktu 102,91 detik (±44,2), 172,33 detik (±29,76) dan 274,21 detik (±45,4). Nilai BIS pemberian dengan kecepatan 5 dan 120 detik secara statistik tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna. 5 Kumar dkk (2006), melaporkan 100 pasien yang diinduksi dengan propofol metode priming 20% dari dosis 2 mg/kgbb IV 30 detik sebelum bolus 30 mg tiap 2
10 detik dapat menurunkan total dosis induksi 27,48% dengan penurunan tekanan darah rerata 12,12% dan 6,36%. 6 Uzun dkk (2011), melaporkan 72 pasien yang diinduksi propofol 2% dengan kecepatan 60, 90 dan 120 mg/menit tanpa premedikasi, target nilai BIS 40, membutuhkan dosis 2,32 (±0,61), 2,64 (±0,43) dan 2,85 (±0,52) mg/kgbb IV. Sedangkan waktu yang diperlukan mencapai 177 ± 38, 182 ± 58 dan 134 ± 38 detik. 7 Yustiningsih (2006), melaporkan 46 pasien yang dikoinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV dan ketamin 0,3 mg/kgbb IV dengan pemberian propofol titrasi 30 mg tiap 10 detik hingga hilangnya respon terhadap jaw thrust tanpa premedikasi membutuhkan dosis induksi 2,5 mg/kgbb IV dan 1,67 mg/kgbb IV. Penelitian ini juga menunjukkan di kedua grup terdapat perbedaan yang bermakna dalam penurunan tekanan darah dibandingkan dengan tekanan darah awal. 2 Rajkumar dkk (2013), melaporkan 120 pasien yang dikoinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV dan ketamin 0,3 mg/kgbb IV dibanding kontrol dengan pemberian propofol titrasi 30 mg tiap 10 detik hingga hilangnya refleks bulu mata menurunkan kebutuhan dosis induksi propofol 33,92% dan 42,69% dengan penurunan tekanan darah rerata sebesar 10,88% dan 8,37%. 9 Butt dan Ahmed (2013), melaporkan 60 pasien yang dikoinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV dan ketamin 0,3 mg/kgbb IV dengan pemberian propofol titrasi 10 mg tiap 5 detik hingga pasien mulai hilang kesadaran dan berhenti berhitung yang setara dengan nilai observer s assessment of 3
alertness/sedation (OAAS) 2 menurunkan dosis induksi propofol 0,78 mg/kgbb IV dan 0,76 mg/kgbb IV. Kekurangan penelitian ini adalah tidak adanya dosis propofol pada nilai OAAS 0 yang merupakan target dari dosis induksi sebenarnya serta tidak digunakannya analgetik sebagai standar anestesi umum. 10 Kataria dkk (2010), melaporkan 90 pasien yang dikoinduksi midazolam 0,05 mg/kgbb IV dan priming 20% dari dosis induksi propofol (2 mg/kgbb IV) dengan pemberian propofol titrasi 30 mg tiap 10 detik hingga nilai BIS 45 menurunkan dosis induksi propofol 45,37% dan 31,88%. 11 Srivastava dkk (2006), melaporkan 68 pasien yang dikoinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV, midazolam 0,03 mg/kgbb IV dan propofol 0,4mg/kgBB IV dengan pemberian propofol titrasi 30 mg tiap 10 detik hingga hilangnya respon verbal menurunkan dosis induksi menjadi 1,2 mg/kgbb IV, 1,4 mg/kgbb dan 1,6 mg/kgbb IV dibandingkan kontrol 2,7 mg/kgbb IV dengan penurunan tekanan darah 4%, 13%, 11% dan 21%. 12 Asida serta Jones dkk (2004, 2007), melaporkan 150 dan 60 pasien usia diatas 65 tahun yang diinduksi menggunakan propofol kecepatan 5 ml/menit dengan koinduksi midazolam 0,05 mg/kgbb IV dan 0,02 mg/kgbb IV menurunkan dosis secara signifikan dibanding kontrol, sedangkan priming propofol 0,2 mg/kgbb IV dan 0,25 mg/kgbb IV tidak menurunkan dosis secara signifikan dibanding kontrol. Hasil penelitian ini juga menunjukkan tidak adanya perbedaan perubahan tekanan darah diantara ketiga kelompok tersebut. 13,14 4
Beberapa penelitian menunjukkan pada pemberian cairan kristaloid maupun koloid 5 sampai 20 ml/kgbb IV tetap terjadi penurunan tekanan darah yang signifikan secara statistik jika dibandingkan tanpa diberi cairan. 15-18 Dari penelitian-penelitian tersebut diketahui pengurangan kecepatan induksi dengan propofol mampu mengurangi kebutuhan total dosis induksi. Metode lain yang dapat mengurangi total dosis induksi adalah dengan koinduksi dan priming. Dengan berkurangnya dosis propofol, maka penurunan nilai tekanan darah dapat berkurang walaupun pada beberapa penelitian secara statistik tidak berbeda bermakna. Untuk itu timbul keinginan peneliti untuk membandingkan efek koinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV dan midazolam 0,03 mg/kgbb IV dengan mempersingkat interval metode induksi propofol secara titrasi menjadi 10 mg/5 detik menggunakan syringe pump untuk mendapatkan pengurangan dosis induksi propofol. 1.2 Rumusan Masalah Apakah pemberian koinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV lebih baik dalam mengurangi dosis induksi propofol dibandingkan dengan pemberian koinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV? 5
1.3 Hipotesis Pemberian koinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV lebih baik dalam mengurangi total dosis induksi propofol dibandingkan dengan pemberian koinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV. 1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan umum Mendapatkan alternatif obat yang dapat mengurangi total dosis induksi menggunakan propofol. 1.4.2 Tujuan khusus a) Mengetahui dosis propofol untuk induksi pada kelompok yang diberikan koinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV. b) Mengetahui dosis propofol untuk induksi pada kelompok yang diberikan koinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV. c) Membandingkan respon hemodinamik saat induksi pada kelompok yang diberikan koinduksi ketamin 0,3 mg/kgbb IV dengan kelompok yang diberikan koinduksi midazolam 0,03 mg/kgbb IV. 6
1.5 Manfaat Penelitian 1.5.1 Manfaat akademis Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi tambahan rujukan kepada klinisi tentang cara mengurangi dosis induksi propofol dengan metode titrasi 10 mg/5 detik dan penambahan obat koinduksi dengan harapan kestabilan hemodinamik setelah induksi propofol. 1.5.2 Manfaat pelayanan Hasil dari penelitian ini diharapkan dapat mengurangi biaya pemakaian propofol serta meningkatkan keamanan pasien dengan hemodinamik yang lebih stabil setelah induksi menggunakan propofol. 1.5.3 Manfaat pengembangan penelitian Hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber rujukan tambahan dalam penelitian lanjutan tentang metode yang lebih baik untuk menjaga kestabilan hemodinamik setelah induksi propofol. 7