Lampiran Surat No : 586/EQ.S/X/2015, tanggal 7 Oktober 2015

Lampiran Surat No : 586/EQ.S/X/2015, tanggal 7 Oktober 2015 PENGUMUMAN HASIL KEGIATAN VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (VLK) DI CV GRIYA FIKA KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH Identitas LVLK : I. Nama LVLK : PT. EQUALITY INDONESIA Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Ciater, Kec. Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 Telp. : (0251) 7550722 Fax. : (0251) 7550724 Email : eq@equalityindonesia.com Website : www.equalityindonesia.com Identitas Auditee : II. Nama IUI : CV GRIYA FIKA Nomor IUI : 3009/530/PM/Pr/II/2012 tanggal 17 Februari 2012 Jenis Industri : Industri Furniture dari Kayu Kapasitas : 50 Container/th Alamat Perusahaan : Ds. Sinanggul Kec. Mlonggo, Kab. Jepara, Prov. Jawa Tengah III. Waktu Pelaksanaan : 17 18 September 2015 IV. Hasil Penilaian : NILAI AKHIR VERIFIKASI LEGALITAS KAYU MENDAPAT PREDIKAT LULUS SEHINGGA CV GRIYA FIKA PROVINSI JAWA TENGAH BERHAK DIBERIKAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU Demikian agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 7 Oktober 2015 PT. EQUALITY INDONESIA Ucep Sucitra, A.Md Manager Sub. Div Sertifikasi LK Industri

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 164/EQIKEP.Cert/IX/2015 TENTANG PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (SLK) PADA PEMEGANG IUI:M CV GRIYA FIKA DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH SK IUI:M NOMOR : 3009/530/PM/Pr/II/2012 TANGGAL 27 FEBRUARI 2012 KAPASITAS PRODUKSI 50 CONTAINER/TAHUN Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada CV Griya Fika Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 085/EQIF090 tanggal 26 September 2015; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 084/EQIF037 tanggal 26 September 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 141/EQIF039 tanggal 30 September 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; c. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQIF077) Nomor Urut 160 tanggal 30 September 2015 menunjukkan CV Griya Fika telah seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK); d. bahwa dengan hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf c, sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VIBPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014, CV Griya Fika telah memenuhi syarat untuk diberikan Sertifikat Legalitas Kayu (SLK). Mengingat : 1. UndangUndang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan UndangUndang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti UndangUndang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas UndangUndang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi UndangUndang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; 5. ISO/IEC Guide 651996 (Pedoman BSN 4012000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 Panduan Interpretasi Untuk ButirButir Pedoman BSN 401 2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Thirdparty Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHKII/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.41/MenhutII/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Alam sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.43/MenlhkSetjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.42/MenhutII/2014 tanggal 10 Juni 2014 tentang Penatausahaan Hasil Hutan kayu yang berasal dari Hutan Tanaman Industri pada Hutan Produksi sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : P.42/MenlhkSetjen/2015 tanggal 12 Agustus 2015; 13. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/MenhutII/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/MenhutII/2014 tanggal 29 Desember 2014; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/MenhutII/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 15. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/MenhutII/2011 tentang Penetapan Tanda VLegal; 16. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/MenhutVI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 17. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/MenhutII/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen VLegal; 18. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/MDAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui INATRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 19. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/MDAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/MDAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 20. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LPPHPL) tentang Penggunaan Tanda VLegal; 21. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 22. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK006 IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat ReAkreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/MenhutVI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/MenhutVI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LPPHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 23. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen VLegal; 24. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/MenhutII/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen VLegal; 25. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VIBPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VIBPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 26. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VIBPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen VLegal; 27. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perjanjian Kerja (Kontrak) Nomor : 149/EQIF065/VIII/2015 tanggal 31 Agustus 2015. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PENERBITAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (SLK) PADA PEMEGANG IUI:M CV GRIYA FIKA DI KABUPATEN JEPARA PROVINSI JAWA TENGAH SK IUI:M NOMOR : 3009/530/PM/Pr/II/2012 TANGGAL 27 FEBRUARI 2012 KAPASITAS PRODUKSI 50 CONTAINER/TAHUN. PERTAMA : CV Griya Fika dinyatakan LULUS dan berhak mendapatkan Sertifikat Legalitas Kayu (SLK) Nomor : 138/EQCVLK/IX/2015. KEDUA : Sertifikat mulai berlaku dari tanggal 30 September 2015 sampai dengan tanggal 29 September 2021 selama CV Griya Fika (Pemegang Sertifikat) tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VIBPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014. KETIGA : Sertifikat, Logo dan Tanda VLegal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KEEMPAT : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen VLegal dan atau penggunaan Tanda VLegal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sublisensi penggunaan Tanda VLegal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda VLegal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KELIMA : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi halhal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. KEENAM : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KELIMA melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KETUJUH : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KEDELAPAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisikondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KELIMA; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEMBILAN : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau halhal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEPULUH : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Halhal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 30 September 2015 PT EQUALITY Indonesia Ir. Agustri Warsono Direktur Utama Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : 1. Direktur Utama CV Griya Fika, di Jepara; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LVLK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY Indonesia b. Nomor Akreditasi : LVLK006IDN c. Alamat : JL Sukaraja No 72 Kecamatan Sukaraja Kabupaten Bogor 16710 d. Nomor Telepon Nomor Faks Email : : : 02517550722, 7157103 02517550724 equalitycert@gmail.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : P.14/VIBPPHH/2014, P.43/MenhutII/2014 jo P.95/MenhutII/2014 g. Tim Audit : 1. Artha Aryesta, S.Hut (Lead Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan : 1. Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) 2. Rita Sugiarti, S.Hut (Peninjau) (2) Identitas Auditee a. Nama Pemegang Izin/ Hak Pengelolaan b. Nomor & Tanggal SK : CV. Griya Fika : 3009/530/PM/Pr/II/2012, tertanggal 17 Februari 2012 c. Kapasitas : 50 Kontainer /Tahun d. Alamat kantor : Desa Sinagul RT 019 RW 03, Kecamatan Mlonggo, Kabupaten Jepara, Provinsi Jawa Tengah. e. Nomor telepon Nomor Fax Email : : : f. Pengurus Direktur Komisaris : : Duriyanto Fitriyah EQIF103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 11

(3) Ringkasan Tahapan Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Konsultasi Publik (bila dibutuhkan) Tidak ada Pertemuan Pembukaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Pertemuan Penutupan Pengambilan Keputusan Tanggal 17 September 2015, di ruang rapat CV. Griya Fika, Jepara Tanggal 17 18 September 2015 Kantor di ruang rapat CV. Griya Fika Observasi di Gudang bahan baku, Pabrik Pengolahan dan Gudang barang jadi Tanggal 18 September 2015, di ruang rapat CV. Griya Fika Tanggal, 28 September 2015, di Ruang Meeting PT EQUALITY Indonesia. Pertemuan dilaksanakan di Ruang Meeting Kantor CV. Griya Fika, Perkenalan anggota Tim Audit, menyampaikan tujuan dan ruang lingkup verifikasi, menyampaikan jadwal/rencana kerja verifikasi, menyampaikan metodologi dan prosedur verifikasi, menyampaikan ketidaksesuaian pada verifikasi, serta menkonfirmasikan waktu, tempat, dan peserta pertemuan penutupan. Pertemuan pembukaan diakhiri dengan pembuatan BAP. Tim Audit menghimpun, mempelajari data dan dokumen dan menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI BPPHH/2014. Untuk menguji kebenaran data, tim Audit melakukan pengamatan, pencatatan, uji petik menggunakan kriteria dan indikator pada Lampiran 2.6 Peraturan Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.14/VI BPPHH/2014. Menyampaikan ucapan terima kasih kepada CV. Griya Fika atas kerjasamanya selama verifikasi. Menyampaikan daftar periksa VLK Pertemuan penutupan diakhiri dengan pembuatan BAP Rapat pengambilan keputusan meninjau dokumen verifikasi yang diajukan untuk menjamin bahwa verifikasi dilakukan secara efektif dan efisien sesuai dengan ketentuan PT EQUALITY Indonesia. EQIF103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 11

(4) Resume Hasil Penilaian : Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasan Justifikasi Kriteria K1.1 : Unit usaha dalam bentuk (a) Industri pengolahan dan (b) Eksportir produk olahan memiliki izin yang sah Indikator 1.1.1: Unit usaha pengolahan adalah produsen yang memiliki izin yang sah Verifier a Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir Verifier.b. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) atau Izin Perdagangan yang tercantum dalam izin industri Verifier.c. Izin HO (izin gangguan lingkungan sekitar industri) Verifier.d. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Verifier.e. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) AKTA PENDIRIAN CV Griya Fika didirikan berdasarkan akte pendirian Nomor : 27 yang dikeluarkan oleh notaris H. Abdullah Qomar Nasikh, S.H pada tanggal 10 Februari 2012. Akte tersebut telah didaftarkan di Pengadilan Tinggi Negeri Jepara pada tanggal 13 Februari 2012 dengan nomor 07/CV/II/2012. Pengurusan perusahaan berdasarkan akte tersebut adalah: Direktur : Duriyanto Komisaris : Fitriyah Auditee telah mempunyai Dokumen Surat Izin Usaha perdagangan (SIUP) menengah yang dikeluarkan oleh : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemerintah Kabupaten Jepara yang ditandatangani oleh Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu pada tanggal 17 Februari 2012 dengan Nomor : 510/3913/PM/II/2012, berlaku sampai 25 Januari 2016. Izin perdagangan yang dimiliki auditee telah sesuai ruang lingkup kegiatan usahanya. Dokumen Izin gangguan (HO) yang telah dimiliki oleh Auditee adalah berdasarkan keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu, Pemerintah Kabupaten Jepara dengan Nomor : 502.6/IG.ITU/048/2012 yang ditandatangani oleh Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara pada tanggal 21 Februari 2012. Dokumen HO auditee telah sesuai degan ruang lingkup usahanya dan berlaku sampai dengan 25 Januari 2016. Dokumen Tanda Daftar Perusahaan (TDP) yang telah dimiliki oleh Auditee adalah dengan Nomor : 112634601489 yang dikeluarkan pada tanggal 17 Februari 2012, ditandatangani oleh Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara, dan berlaku sampai tanggal 16 Februari 2017 dan telah sesuai dengan ruang lingkup kegiatan usahanya dan ketentuan serta peraturan yang berlaku. Auditee telah memiliki dokumen NPWP dengan nomor : 31.467.260.1516.000 atas nama CV Griya Fika, Terdaftar pada tanggal 14Februari 2012. EQIF103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 11

Verifier.f. AMDAL/ Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) Upaya Pemantauan Lingkungan Pengelolaan Lingkungan Verifier g. Izin Uaha Industri (IUI) atau Izin Usaha Tetap (IUT) atau Tanda Daftar Industri (TDI) Verifier.h. Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI) untuk Industri Primer Hasil Hutan (IPHH). Indikator.1.1.2 Eksportir produk kayu adalah eksportir yang memiliki izin sah, berupa eksportir produsen Verifier Berstatus Eksportir Terdaftar Produk Industri Kehutanan (ETPIK). K.1.2 Importir kayu dan produk kayu Auditee juga memiliki dokumen Surat Keterangan Terdaftar (SKT) dan telah terdaftar pada tata usaha Kantor Pelayanan Pajak Pratama Jepara. Dengan nomor : PEM0000522ER/WPJ.10/KP.1303/2012, tanggal 14 Februari 2012. Seluruh keterangan dan informasi dalam dokumen NPWP dan SKT telah sesuai dengan dokumen sah lainnya. Auditee telah memiliki dokumen lingkungan berupa Surat pernyataan kesanggupan pelaksanaan pengelolaan lingkungan (SPPL) dan telah disampaikan kepada Badan Lingkungan Hidup pemerintah Kabupaten Jepara dengan bukti penerimaan nomor : 037/SPPL/2012 pada tanggal 17 Februari 2012. Izin Usaha Industri yang dimiliki auditee nomor : 30 09/530/PM/Pr/II/2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Jepara pada tanggal 17 Februari 2012. berlaku sampai dengan 26 Januari 2016, dokumen IUI yang dimiliki telah sesuai dengan bidang usahanya. Auditee adalah industri lanjutan dengan demikian tidak terdapat Rencana Pemenuhan Bahan Baku Industri (RPBBI), sehingga verifier ini diverifikasi tetapi tidak diterapkan. Auditee sebagai eksportir Produk industri Kehutanan telah memiliki ETPIK dengan Nomor : 02.ET01.15.3000 yang dikeluarkan tanggal 18 Februari 2015 dan berlaku sampai 16 Februari 2017 ditandatangani oleh Koordinator dan Pelaksana Pengganti Unit Pelayanan Terpadu Perdagangan I Direktorat Jendral Perdagangan Luar Negeri, untuk komoditas : Mebel dari kayu. Informasi dari dokumen ETPIK telah sesuai dengan bidang usaha serta penanggung jawab yang tercantum dalam dokumen sah lainnya. Indikator 1.2.1 Importir adalah importir yang memiliki izin yang sah. Verifier Dokumen pengakuan /pengenal sebagai importir Indikator 1.2.1 Importir memiliki sistem uji tuntas (due diligence) Verifier1.2.1 Panduan/ pedoman/prosedur pelaksanaan dan bukti pelaksanaan sistem uji tuntas (due diligence) Auditee bukan sebagai importir kayu dan produk kayu, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. Auditee bukan sebagai importir kayu dan produk kayu, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. Kriteria.1.3 Unit Usaha dalam bentuk kelompok Indikator 1.3.1 Kelompok Memiliki akte notaris Pembentukan kelompok atau Dokumen pembentukan kelompok Verifier 1.3.1 Akte notaris pembentukan kelompok atau dokumen Auditee bukan unit usaha dalam bentuk kelompok, dengan demikian verifier ini tidak diterapkan. EQIF103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 11

pembentukan kelompok Kriteria K2.1. Keberadaan dan penerapan system penulusuran bahan baku dan hasil olahannya. Indikator 2.1.1 Unit usaha mampu membuktikan bahwa bahan baku yang diterima berasal dari sumber yang sah. Verifier a. Bahan baku yang diterima auditee berupa papan dan furniture setengah jadi. Untuk Papan olahan, auditee Kontrak suplai bahan baku membeli secara bebas tanpa melalui kontrak dan dan/atau dokumen jual beli dibayarkan secara langsung pada saat terjadi transaksi jual beli. Sedangkan dalam pemenuhan mebel setengah jadi juga melakukan pembelian secara eceran atau putus kontrak melalui PO kepada pengrajin yang ada di sekitar Jepara, dengan model dan jenis bahan baku tentukan auditee. Dalam PO tersebut mencantumkan jenis, jumlah, harga dan waktu pemenuhan PO tersebut. Pada saat penerimaan, furniture setengah jadi tersebut diperiksa oleh petugas Quality Control, barang yang sesuai dibuat tanda terima, yang menjadi dasar untuk pembayaran. Pembayaran dilakukan secara tunai setiap waktu tertentu antara 1 sampai 2 minggu, yang dibayarkan pada hari Kamis. Berdasarkan hasil penerimaan, seluruh pembelian bahan baku papan dan furniture setengah jadi dari pengrajin, selama periode bulan Juni Agustus 2015 telah dilengkapi dengan nota pembayaran tunai berupa dokumen Nota Pembayaran, ketika barang diterima oleh Auditee dan bukti pembayaran ini menjelaskan sebagai Verifier b. Berita Acara Pemeriksaan yang ditandatangani oleh petugas kehutanan yang berwenang untuk penerimaan kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier c. Berita acara serah terima kayu dan/atau bukti serah terima kayu selain kayu bulat dari hutan negara, dilengkapi dengan dokumen angkutan hasil hutan yang sah Verifier. d. Dokumen angkutan hasil hutan salah satu bukti sahnya pembelian. Bahan baku yang diterima auditee bukan berupa kayu bulat dari hutan negara, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Bahan baku yang diterima auditee berupa papan dan furniture setengah jadi yang berasal dari pengrajin dimana pengirimannya hanya dilengkapi surat jalan dan nota saja. Setiap penerimaan baik papan maupun barang setengah jadi dilakukan pemeriksaan oleh bagian penerimaan, kemudian dibuatkan Surat Tanda Terima Barang berupa nota penerimaan sebagai bukti penyerahan barang dari pemasok ke auditee dan menjadi dasar untuk pembayaran. Berdasarkan hasil pemeriksaan, selama periode bulan Juni Agustus 2015, auditee telah melakukan pembelian papan sebanyak 2 (dua) kali dengan volume 38,108 M 3. Dan pembelian furniture setengah jadi sebanyak 1214 unit setara dengan 87,82 M 3 dari empat pengrajin. Seluruh penerimaan bahan baku telah dilengkapi dengan bukti serah terima dan surat angkutan berupa surat jalan dan nota, serta surat asalusul kayu berupa Nota Angkutan atau SKAU. Berdasarkan hasil verifikasi terhadap penerimaan bahan baku periode bulan Juni Agustus 2015, seluruh bahan baku kayu yang datang ke auditee telah dilengkapi EQIF103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 11

yang sah Verifier. e. Nota dan Dokumen Keterangan (Berita Acara dari petugas kehutanan kabupaten/kota atau dari Aparat Desa/ Kelurahan) yang dapat menjelaskan asal usul untuk kayu bekas/ hasil bongkaran, serta Deklarasi Kesesuaian Pemasok. Verifier.f. Dokumen angkutan berupa Nota untuk kayu limbah industri. Verifier g. Dokumen SLK / SPHPL yang dimiliki pemasok dan/atau DKP dari pemasok.. dengan dokumen angkutan berupa Surat Jalan dan Nota, juga disertakan dokumen asal usul sumber kayu yang dijual kle auditee. Selama periode bulan Juni Agustus 2015, auditee telah 2 kali melakukan pembelian papan dengan volume sebanyak 38.108 M 3 dilengkapi dokumen Surat jalan dan nota serta dokumen asal usul kayu berupa SKAU yang menerangkan asal usul sumber bahan baku kayu yang dikirim ke auditee. Untuk furniture setengah jadi, selama periode bulan Juni Agustus 2015, auditee telah melakukan pembelian sebanyak 15 kali dengan jumlah 1214 unit, dengan dilengkapi Surat Jalan dari pengrajin sebanyak 15 dokumen serta 2 dokumen Asalusul kayu (SKAU). Furniture setengah jadi yang diterima, dilakukan pemeriksaan kualitas oleh petugas QC, kualitas furniture setengah jadi yang sesuai dibuatkan nota penerimaan yang menjadi dasar untuk penerimaan furniture setengah jadi auditee. Pemeriksaan terhadap jumlah batang dan volume didalam dokumen angkutan berupa Surat Jalan dan Nota Penerimaan menunjukan kesesuain dengan data pada dokumen Laporan Mutasi Hasil Hutan Kayu Olahan (LMHHOK) periode yang sama. Bahan baku yang digunakan diperoleh melalui proses pembelian, tidak ada yang diperoleh melalui proses lelang. Bahan baku yang diterima Auditee dan pemasok bukan berasal dari kayu bekas/hasil bongkaran, dengan Bahan baku yang diterima Auditee dan pemasok bukan berasal dari kayu limbah industri, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Bahan baku yang dipergunakan oleh auditee dan pengrajin yang mengirim furniture ke auditee adalah jenis kayu Jati, yang berasal dari hutan rakyat yang diperbolehkan menggunakan DKP sebagai pengganti SVLK. Salah satu sumber kayu auditee adalah TPT CV. Cahaya Jati yang dalam proses Sertifikasi SLK, sehingga pada saat pembelian masih menggunakan DKP, demikian juga untuk pemasok furniture setengah jadi, telah dilengkai dengan Dokumen Kesesuaian Pemasok (DKP) dimana pelaksanaannya mulai berlaku sejak Mei 2015. Berdasarkan hasil pemeriksaan, seluruh penerimaan bahan baku mulai dari bulan Juni Agustus 2015 sebanyak 17 kali telah dilengkapi dengan DKP sebanyak 17 (tujuh belas) dokumen. Auditee telah mempunyai personel yang bertanggung jawab dalam pemeriksaan dokumen DKP, sesuai surat penunjukan Petugas Pemeriksa DKP Nomor : 011/GF/V/2015, tanggal 25 Mei 2015 yang menunjuk EQIF103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 11

Verifier.h. Dokumen pendukung RPBBI sdri Anis Wakhidah sebagai personil pemeriksa DKP dan verifikasi pemasok, dengan prosedur mengacu pada Perdirjen Nomor P.1/VIBPPHH/2015. Hasil pemeriksaan pemasok dituangkan dalam laporan hasil pemeriksaan pemasok yang dibuat tanggal 28 Mei 2015. Auditee bukan merupakan industri primer sehingga tidak perlu memiliki RPBBI, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Indikator 2.1.2 Importir mampu membuktikan bahwa kayu yang diimpor berasal dari sumber yang sah Verifier.a. Pemberitahuan Impor Barang (PIB). Verifier.b. Bill of Lading (B/L) Verifier.c. Packing List (P/L) Verifier.d Invoice Verifier.e Dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok untuk kayu impor Verifier.f Rekomendasi impor Verifier.g Bukti pembayaran bea masuk bila terkena bea masuk Verifier 2.1.2.h Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang dibatasi perdagangannya. Verifier 2.1.2.i Bukti penggunaan kayu impor Indikator 2.1.3. Unit Usaha menerapkan system penulusuran kayu dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan dengan Verifier.a. Tally sheet penggunaan bahan baku dan hasil produksi. Hasil pemeriksaan terhadap ketersediaan dokumen rekaman penerimaan dan pelaporan produksi. Auditee dalam pelaksanaan operasional produksinya telah melakukan pencatatan meliputi : 1. Purchase Order (PO) 2. Nota Titipan Barang Setengah Jadi 3. Nota Penerimaan Barang 4. Laporan Pemakaian Papan 5. Laporan Hasil Produksi Pengrajin 6. Stock Barang Setengah Jadi 7. Laporan Hasil Amplas yang merupakan laporan hasil produksi. 8. Stock Furniture Finish Product yang merupakan stock furniture siap ekspor. Berdasarkan pencatatan alur barang setengah jadi sampai barang jadi siap ekspor dapat menggambarkan EQIF103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 11

Verifier b. Laporan produksi hasil olahan Verifier.c. Produksi industry tidak melebihi kapasitas produksi yang diizinkan Verifier.d. Hasil produksi yang berasal dari kayu lelang dipisahkan Verifier.e Dokumen LMKB/ LMKBK dan LMHHOK ketelusuran bahan baku yang diterima auditee. Laporan produksi dilakukan setiap hari kemudian direkap dalam laporan bulanan produksi. Hasil Hutan Olahan Kayu (LMHHOK). Realisasi produksi dan pemakaian bahan baku yang sesuai LMHHOK untuk periode Juni Agustus 2015, selama 3 (tiga) bulan terakhir tercatat sebagai berikut: Hasil Produksi : 39,00 M 3. Pemakaian bahan : 48,20 M 3 Hasil Pengolahan Finishing : 80,74 M 3 Perhitungan rendemen berdasarkan hasil produksi selama 3 bulan adalah sebesar 80,91 % Standar rendemen untuk produk furniture office dengan bahan baku berupa kayu gergajian berdasarkan Perdirjen BUK Nomor P.12/VIBPPHH/ 2014 tanggal 9 Desember 2014 tentang Rendemen Kayu Olahan Industri Primer hasil Hutan, adalah sebesar 60 75%. Bila dibandingkan dengan hasil perhitungan rendemen selama satu tahun terakhir, rendemen auditee diatas rendemen standar, hal ini disebabkan kualitas bahan baku papan kayu jati yang berkualitas baik, dan jenis produk yang diproduksi adalah Garden Furniture, yang tidak mensyaratkan kualitas produk yang tinggi. Kapasitas produksi auditee menurut Izin Usaha Industri Nomor 3009/530/PM/Pr/II/2012 tanggal 17 Februari 2012 adalah sebesar 50 Kontainer setara 750 m3 per tahun sedangkan realisasi produksi selama Juni Agustus 2015 adalah sebesar 80,74 M 3, masih dibawah kapasitas produksi yang diberikan, sehingga hasil produksi tidak melebihi kapasitas izin. Auditee maupun pemasoknya tidak menggunakan kayu lelang sebagai bahan bakunya, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Pemeriksaan LMHHOK dilakukan terhadap jumlah batang dan volume, serta penambahan dan pengurangan pada periode tertentu, juga dokumen pendukungnya yaitu Nota Angkutan dan SKAU, laporan produksi dan pemasaran. Data pada dokumen Laporan Mutasi Kayu (LMK) telah sesuai dengan data pendukung yang meliputi pembelian bahan baku, pemakaian bahan baku, hasil produksi dan pengeluaran eksport. Dan berdasarkan hasil perhitungan menunjukan keseimbangan antara stock, penambahan dan pengurangan baik bahan baku maupun barang jadi. Indikator 2.1.4 Proses pengolahan produk melalui jasa atau kerja sama dengan pihak lain (industri lain atau pengrajin/ industry rumah tangga). Verifier a Dokumen kontrak jasa pengolahan produk dengan pihak lain Verifier.b Dokumen Sertifikat Legalitas Kayu dan/ atau dokumen Deklarasi Kesesuaian Pemasok yang dimiliki penerima jasa. Dalam proses finishing produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Dalam proses finishing produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. EQIF103.1.0/20120126 Halaman 8 dari 11

Verifier.c Berita acara serah terima kayu yang dijasakan Verifier.d Ada pemisahan produk yang dijasakan pada perusahaan jasa Verifier.e Adanya pendokumentasian bahan baku, proses dan produksi dan ekspor apabila ekspor dilakukan melalui industri jasa Kriteria. K.3.1 Dalam proses finishing produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Dalam proses finishing produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Dalam proses finishing produk, auditee tidak melakukan kontrak melalui jasa dengan pihak lain, dengan demikian verifier tersebut tidak diterapkan. Perdagangan atau pemindahtanganan hasil produksi dengan tujuan domestik. Indikator. 3.1.1. Unit usaha menggunakan dokumen angkutan hasil hutan yang sah untuk perdagangan atau pemindah tanganan hasil produksi dengan tujuan domestik Verifier produk lokal, hanya memproduksi untuk stok, dengan Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Kriteria K.3.2. Pengapalan Kayu Olahan Untuk Ekspor Indikator 3.2.1 Pengapalan kayu olahan untuk ekspor harus memenuhi kesesuaian dokumen Pemberitahuan Ekspor Barang (PEB). Verifier.a Produk hasil olahan kayu yang diekspor Verifier. b. PEB Verifier. c. Packing list Verifier.d. Invoice Verifier e. B/L Verifier.f. Dokumen Lisensi Ekspor (VLegal) EQIF103.1.0/20120126 Halaman 9 dari 11

Verifier. g. Hasil verifikasi teknis (laporan surveyor) untuk produk yang wajib verifikasi teknis Verifier h. Bukti pembayaran bea keluar bila terkena bea keluar. Verifier. i. Dokumen lain yang relevan (diantaranya CITES) untuk jenis kayu yang di batasi perdagangannya Kriteria 3.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V Legal Indikator 3.3.1. Implementasi Tanda V Legal Verifier 3.3.1. Tanda V Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan Kriteria K.4.1. Pemenuhan ketentuan keselamatan dan kesehatan kerja Auditee masih dalam proses sertifikasi legalitas kayu dan belum menerapkan Tanda VLegal, sehingga verifier tersebut tidak diverifikasi Indikator 4.1.1 Prosedur dan implementasi K3 Verifier a. Pedoman/prosedur K3 Verifier.b. Implementasi K3 Perusahaan dapat menunjukan prosedur K3 yang dibuat oleh perusahaan untuk melindungi karyawannya dari kemungkinan terjadinya kecelakaan kerja. Prosedur yang dimiliki auditee meliputi seluruh aspek dalam perusahaan mulai dari tanggung jawab baik manajemen maupun karyawan terhadap pelaksanaan K3, diantaranya : 1. Tanggung jawab K3 dari perusahaan 2. Tanggung jawab K3 dari Karyawan; 3. Prosedur Penanganan Bahaya Kebakaran; 4. Prosedur Penggunaan APAR; 5. Prosedur Penggunaan APD. Auditee juga telah memiliki Personil Penanggung Jawab K3, Surat Penunjukan Direktur No. 010/GF/V/2015 Tanggal 25 Mei 2015 Tentang Penunjukan Personil Yang Bertugas dan Bertanggung jawab Atas Pelaksanaan Atau Implementasi K3 di Areal Kerja Auditee. Perusahaan menyediakan peralatan K3 seperti alat pemadam kebakaran, pelindung diri (masker), P3K. Jumlah APAR terdapat 1 (satu) buah dengan jenis powder dan kapasitas 40 KG dan masih dalam kondisi layak pakai dimana masa berlaku sampai 13 September 2017. Untuk Alat Pelindung Diri setiap pegawai umumnya telah diberikan Alat pelindung seperti masker dan sarung tangan. Dan untuk jalur evakuasi selain telah memiliki peta untuk implementasi evakuasi bila terjadi suatu kasus juga tanda jalur evakuasi yang dipasang pada tempat yang bebas dari segala hambatan, menuju titik kumpul sehingga memudahkan evakuasi bila terjadi EQIF103.1.0/20120126 Halaman 10 dari 11

Verifier.c Catatan kecelakaan kerja Kriteria K.4.2 Pemenuhan hak hak tenaga kerja suatu kasus. Untuk Pertolongan pertama pada kecelakaan auditee telah menyediakan obatobatan dalam kotak P3K, yang tersimpan dikantor. Auditee telah membuat catatan kecelakaan kerja sebagai implementasi prosedur Keselamatan dan Kesehatan Kerja. Dimana untuk periode 3 bulan terakhir (Juni Agustus 2015) catatan kecelakaan kerja di lokasi auditee dilaporkan NIHIL. Berdasarkan wawancara, apabila terjadi kecelakaan ringan cukup ditangani dengan peralatan dalam kotak P3K, namun bila perlu tindakan lebih lanjut Jenis mesin dan proses produksi di auditee tidak merupakan yang beresiko tinggi terhadap terjadinya kecelakaan kerja, sehingga jarang terjadi kecelakaan kerja. Indikator. 4.2.1 Kebebasan berserikat bagi pekerja Verifier : Serikat pekerja atau kebijaksanaan Perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja Indikator 4.2.2 Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) Auditee belum memiliki Serikat Pekerja, akan tetapi pihak manajemen telah membuat kesepakatan dengan karyawan melalui Surat Persetujuan Kebebasan Berserikat dan Berkumpul Nomor 012/GF/V/2015 Tanggal 25 Mei 2015 perihal perusahaan memberikan kebebasan kepada seluruh karyawan untuk terlibat atau membentuk serikat pekerja di lingkungan industri selama tidak bertentangan dengan peraturan yang berlaku. Verifier : Ketersediaan dokumen KKB atau PP Indikator. 4.2.3 Tidak mempekerja kan anak di bawah umur Verifier : Tidak ada pekerja yang masih di bawah umur Auditee mempunyai Dokumen Peraturan Perusahaan untuk periode tahun 2015 sampai 2017, yang telah ditandatangani oleh 2 (dua) orang wakil karyawan. Peraturan Perusahaan tersebut dalam proses pengajuan pengesahan Dinas Sosial Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Jepara, sesuai surat pengajuan pengesahan PP CV. Griya Fika Nomor : 020/GF/IX/2015 pada tanggal 17 September 2015. Dan telah diterima bagian pengawasan Dinas Sosial Transmigrasi dan Tenaga Kerja Kabupaten Jepara dengan bukti penerimaan pada tanggal 18 September 2015. Didalam dokumen Peraturan Perusahaan tersebut dijelaskan hakhak dan kewajiban perusahaan dan karyawan. Berdasarkan pemeriksaan daftar karyawan, dalam proses produksinya Auditee tidak mempekerjakan karyawan di bawah umur, karyawan paling muda berumur 18 tahun EQIF103.1.0/20120126 Halaman 11 dari 11