Lampiran 1. LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN Assalamualaikum Wr. Wb/Salam Sejahtera Dengan Hormat, Nama Saya Rosmaya sari, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan Penelitian yang berjudul Pengaruh Promosi Kesehatan Terhadap Pengetahuan Suami tentang Vasektomi Di Desa Kedai Durian Wilayah Kerja Puskesmas Delitua Kabupaten Deli Serdang Tahun 2012. Vasektomi adalah pemotongan vas deferens, yang merupakan saluran yang mengangkut sperma dari epididimis didalam testis ke vesikula seminalis. Dengan memotong vas deferens, sperma tidak mampu diejakulasikan dan pria akan menjadi tidak subur setelah vas deferens bersih dari sperma, yang memakan waktu sekitar tiga bulan (Everett, 2007, hal. 70). Kontrasepsi mantap pria/vasektomi/medis operatif pria (MOP) adalah suatu metode kontrasepsi operatif minor pada pria yang sangat aman, sederhana dan sangat efektif, memakan waktu operasi yang sangat singkat dan tidak memerlukan anastesi umum (Handayani, 2010, hal. 167). Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh promosi kesehatan terhadap pengetahuan suami tentang vasektomi. Kami akan menyerahkan kuesioner kepada Bapak tentang : a. Data demografi seperti umur, pendidikan, jumlah anak, dan pekerjaan
b. Pertanyaan berupa pengetahuan tentang vasektomi yang bejumlah 15 pertanyaan Partisipasi Bapak bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk penelitian Bapak tidak akan dikenakan biaya apapun. Bila Bapak membutuhkan penjelasan, maka dapat menghubungi saya : Nama Alamat : Rosmaya sari : Jl. Eka Rasmi. Perumahan Taman Eka Rasmi, No B-9, Medan Johor No. HP : 081264774577 Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan Bapak dalam penelitian akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan Bapak bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan. Medan, 2012 Peneliti (Rosmaya Sari)
Lampiran 2. LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telp/HP : Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang Pengaruh Promosi Kesehatan Terhadap Pengetahuan Suami Tentang Vasektomi. Maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedian ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2012 ( )
Lampiran 3. KUESIONER PENELITIAN Pengaruh Promosi Kesehatan Terhadap Pengetahuan Suami Tentang Vasektomi Di Desa Kedai Durian Wilayah Kerja Puskesmas Delitua, Kabupaten Deli Serdang Tahun 2012 Karakteristik Responden No. Responden : Umur : Pendidikan : SD SMP SMA Perguruan Tinggi Pekerjaan : Pegawai Negeri Karyawan Petani Wiraswasta Lain-lain Jumlah anak : 2 3-4 >4 A. PERTANYAAN PENGETAHUAN Petunjuk pengisian : Bacalah pertanyaan berikut dengan baik kemudian pilih salah satu jawaban dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban yang menurut anda benar. 1. kontrasepsi mantap pada pria disebut dengan? A. AKDR (Alat Kontrasepsi Dalam Rahim) B. Tubektomi C. Vasektomi 2. Pengertian vasektomi adalah? A. Tindakan penutupan (pemotongan, pengikatan, penyumbatan) saluran mani
B. Pemotongan saluran telur wanita C. Tindakan mengangkat buah pelir 3. Vasektomi adalah alat kontrasepsi untuk? A. Pria B. Wanita C. Pria dan wanita 4. Syarat menjadi pasien vasektomi adalah? A. Tidak mendapat persetujuan istri B. Dilakukan secara sukarela C. Usia suami < 30 tahun 5. Efek samping dari vasektomi adalah? A. Diare B. mual C. Kadang-kadang terasa nyeri disekitar daerah pembedahan 6. Karena sifat dari vasektomi ini permanen (tetap), kontrasepsi ini hanya cocok untuk pasangan? A. Yang sukarela atas dasar permintaan B. Yang masih menginginkan anak lagi C. Yang belum punya anak
7. Keuntungan dari vasektomi adalah? A. Tidak berpengaruh terhadap kemampuan maupun kepuasan seksual B. Tidak diperlukan prosedur pembedahan C. Tidak permanen 8. Yang menjadi kerugian dari vasektomi adalah? A. Tidak mengganggu kebutuhan seksual B. Melibatkan prosedur pembedahan C. Tidak melibatkan prosedur pembedahan /operasi 9. Kontrasepsi mantap pada pria yang dapat dilakukan dengan alasan kebidanan adalah? A. Pasangan suami istri yang mempunyai banyak anak B. Suami yang masih ingin punya anak lagi C. Pria yang belum menikah 10. Usia yang dapat menjadi akseptor vasektomi yaitu? A. Usia < 20 tahun B. Usia 20-25 tahun C. Usia > 30 tahun 11. Fasilitas tempat pelayanan vasektomi dapat dilakukan di? A. Klinik bersalin B. Balai pengobatan C. Rumah sakit/puskesmas 12. Proses kontrasepsi mantap pada pria biasanya dilakukan melalui pelayanan?
A. Suntikan B. Pembedahan/operasi C. Minum pil KB 13. Vasektomi dianggap gagal bila? A. Istri hamil B. Istri tidak hamil C. Tiga bulan setelah vasektomi tidak dijumpai sperma 14. Syarat melakukan hubungan seksual 3 bulan pertama setelah di vasektomi adalah? A. Sebaiknya menggunakan kondom saat melakukan hubungan seksual B. Boleh langsung melakukan hubungan seksual tanpa alat kontrasepsi lainnya C. Tidak melakukan hubungan seksual selama 3 bulan pertama setelah di vasektomi 15. Perawatan yang harus dilakukan setelah di vasektomi adalah? A. Satu hari setelah operasi dapat melakukan pekerjaan berat B. Istirahat secukupnya C. Tidak perlu melakukan perawatan luka
Lampiran 4.
Lampiran 5.
Lampiran 6.
Lampiran 7. DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. BIODATA 1. Nama : ROSMAYA SARI 2. Tempat/tanggal lahir : Lubuk Besar, 17 Februari 1989 3. Agama : Islam 4. Anak ke : 3 dari 4 bersaudara 5. Alamat : Jl. Eka Rasmi, Perumahan Taman Eka Rasmi, No B-9. Medan Johor 6. Riwayat Pendidikan : SD NEGERI NO. 014721 Lubuk Besar Tahun 2001 MTs.N. I. Limapuluh Kota Tahun 2004 SMA.N. I. Limapuluh Kota Tahun 2007 AKBID Deli Husada Delitua Tahun 2010 D-IV Bidan Pendidik Fak. Kep. USU Tahun 2012 B. ORANG TUA 1. Ayah : Alm. Syahril Pekerjaan : PNS 2. Ibu : Hj. Romana Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Dusun VII, Desa Empat Negeri, Kecamatan Limapuluh Kabupaten Batubara C. KELUARGA 1. Nama Suami : Wida Amirudin Pekerjaan : Pengusaha 2. Nama Anak : Arya Daffa Pradana Tanggal Lahir : 04 Maret 2012