PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU Jalan Merdeka Kelurahan Handayani Mulya Kecamatan Talang Ubi Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir (31211) Sumatera Selatan BLANGKO PERSYARATAN IZIN Di Bidang : Undang-undang Gangguan (HO) 1. RETRIBUSI : Dibayar berdasarkan Perda Kabupaten Muara Enim Nomor 8 Tahun 2011 Tentang Retribusi Perizinan Tertentu. 2. Waktu Proses Izin : 7 (Tujuh ) Hari Kalender Kerja. (Apabila Persyaratan dinyatakan lengkap). 3. Map Warna Kuning 4. Persyaratan Perizinan : Baru : a. Formulir Permohonan. b. Surat Rekomendasi Camat Setempat. c. Berita Acara Tim Kecamatan. d. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. e. Asli dan Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan dilegalisasi oleh Pejabat berwenang. f. Asli dan Photo Copy Akte Perubahan Pendirian. g. Asli dan Photo Copy Keputusan Pengesahan sebagai Badan Hukum (PT dan Koperasi). h. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). i. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar. j. Photo Copy Tanda Lunas PBB (Tahun Terakhir). k. Rekomendasi dari Dinas/Isntansi Terkait Lainnya. l. Dokumen Lingkungan Terhadap Usaha yang Wajib Memiliki Dampak Lingkungan Perpanjangan : a. Formulir Permohonan. b. Photo copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon. c. Asli dan Photo Copy Akte Pendirian Perusahaan dilegalisasi oleh Pejabat berwenang. d. Asli dan Photo Copy Akte Perubahan Pendirian. e. Asli dan Photo Copy Keputusan Pengesahan sebagai Badan Hukum (PT dan Koperasi). f. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP). g. Pas Photo Berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar. h. Photo Copy Tanda Lunas PBB (Tahun Terakhir). i. Rekomendasi dari Dinas/Isntansi Terkait Lainnya. j. Dokumen Lingkungan Terhadap Usaha yang Wajib Memiliki Dampak Lingkungan
Talang Ubi, Kepada Yth. Bapak Bupati Penukal Abab Lematang Ilir melalui Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Penukal Abab Lematang Ilir di -- TALANG UBI Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat memberikan Surat Izin Undang Undang Gangguan (HO) saya, guna membuka usaha yaitu : 1.Bidang Usaha :... 2.Nama / Merk Usaha :... 3.Luas Tempat Usaha :... 4.Lokasi Usaha :... Dusun / RT / RW :... Desa / Kelurahan :... Kecamatan :... Dengan batas-batas sebagai berikut : Sebelah Depan Sebelah Belakang Sebelah Kanan Sebelah Kiri Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Berita Acara Tim Kecamatan / Rekomendasi Camat 2. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pemohon 3. Photo Copy Akta pendirian Perusahaan yg dilegalisasi pejabat berwenang 4. Surat Keterangan Tempat Usaha 5. Surat Pernyataan Sanggup memelihara kebersihan 6. Surat Pernyataan Sebelah Menyebelah 7. Surat Keterangan pemilikan tanah / bangunan 8. Sket lokasi Tempat Usaha yang menimbulkan gangguan 9. Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 10. Photo Copy Tanda Lunas PBB (Terbaru) 11. Pas Photo Pemohon ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 lembar (berwarna). Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini, saya ucapkan terima kasih. Nomor : Tanggal :... Materai Rp. 6000 P e m o h o n Keterangan : * Coret yang tidak perlu
Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT KETERANGAN TEMPAT USAHA *)..., Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya terhadap : Nama :... Umur :. Tahun...... Memang benar nama tersebut diatas membuka usaha dibidang... Dengan ukuran... Yang terletak di... Dan Pemilik Tempat Usaha sanggup mentaati ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.... Yang Menerangkan... Yang bertanda tangan dibawah ini : SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMELIHARA KEBERSIHAN Nama :... Umur :. Tahun...... Sehubungan dengan usaha saya di bidang:... Yang terletak di jalan... Menyatakan bahwa saya sanggup menanam ataupun memelihara Tanaman Taman / Pot Bunga yang sudah ada dan menjaga kebersihan, Keindahan, dan Kerapian di Sekitar Tempat Usaha. Demikian surat Keterangan ini Saya buat dengan sebenarnya, dan apabila saya tidak mematuhi, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.... P e m o h o n Materai Rp. 6000
SURAT PERNYATAAN SEBELAH MENYEBELAH Kami yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing : 1. Nama : Sebelah Depan 2. Nama : Sebelah Belakang 3. Nama : Sebelah Kanan 4. Nama : Sebelah Kiri Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan kepada saudara... Untuk membuat /membuka usaha...luas tempat usaha... yang terletak dijalan... Demikian surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya... Tanggal,... Kami yang menyatakan 1.... ( ) 2.... Materai ( ) Rp. 6000 3.... ( ) 4.... ( )
SURAT KETERANGAN PEMILIKAN TANAH / BANGUNAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Dengan ini menerangkan sesungguhnya bahwa : Nama :.... Tahun...... Benar lokasi tersebut Pemilik / Sewa*) saudara...yang terletak di jalan... Dan tidak keberatan untuk dijadikan tempat usaha tersebut tidak terkena garis sepadan dan jalur hijau. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan semestinya....tanggal,... Yang menyatakan Pemilik Tanah / Bangunan
SKET LOKASI USAHA... P e m o h o n