SEKOLAH MENENGAH PERTAMA KATOLIK COR JESU Jl. Jaksa Agung Suprapto 55 Tromol Pos 25 Malang 65102 Telp. (0341) 321654 Fax. (0341)-361-719 smpkcorjesu_malang@yahoo.co.id FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU Tahun Pelajaran 2012 / 2013 No. Pendaftaran Photo 3 x 4 A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA 1. Nama lengkap siswa (sesuai STTB SD) : 2. Nama panggilan / Jenis kelamin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Agama : 5. Kewarganegaraan : 6. Anak ke berapa : 7. Jumlah saudara kandung : 8. Jumlah saudara tiri / angkat : 9. Anak yatim/piatu/yatim piatu : 10. Bahasa sehari-hari di rumah : B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 11. Alamat Lengkap : ( Termasuk RT, RW, Kel., Kec. - : asal siswa ) : 12. No. Telepon (asal siswa) : 13. Tinggal dengan orang tua/saudara/ asrama/kost : 14. Alamat di Malang *) : 15. No. Telepon di Malang *) : 16. Jarak tempat tinggal ke sekolah : 17. Transportasi ke sekolah : *) Apabila tidak tinggal bersama dengan orangtua
C. KETERANGAN KESEHATAN 18. Golongan darah : 19. Penyakit yang pernah diderita : 20. Kelainan Jasmani : 21. Tinggi dan berat badan (saat diterima di sekolah ini) : Cm / Kg D. KETERANGAN PENDIDIKAN 22. Pendidikan sebelumnya ( Mohon Diisi ) a. Tamatan dari : b. Tanggal dan Nomor Ijazah : c. Tanggal dan Nomor STL : d. Lama belajar : 23. Pindahan a. Dari sekolah : b. Alasan : 24. Diterima di sekolah ini a. Di kelas : b. Tanggal : E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG 25. Nama Lengkap : 26. Tempat dan tanggal lahir : 27. Agama : 28. Kewarganegaraan : 29. Pendidikan Terakhir : 30. Pekerjaan (Jelas) : 31. Penghasilan per-bulan : (Beri tanda cek ( ) pada kotak) Kurang dari Rp 1.000.000,- Antara Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000 Antara Rp 2.000.000,- s/d Rp 3.500.000,- Antara Rp 3.500.000,- s/d Rp 5.000.000,- Lebih dari Rp 5.000.000,- 32. Alamat Rumah/ No. Telp./ HP : 33. Alamat Kantor/ No Telp. : 34. Masih hidup / meninggal dunia :
F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 35. Nama Lengkap : 36. Tempat dan tanggal lahir : 37. Agama : 38. Kewarganegaraan : 39. Pendidikan Terakhir : 40. Pekerjaan (Jelas ) : 41. Penghasilan per-bulan : (Beri tanda cek ( ) pada kotak) Kurang dari Rp 1.000.000,- Antara Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000 Antara Rp 2.000.000,- s/d Rp 3.500.000,- Antara Rp 3.500.000,- s/d Rp 5.000.000,- Lebih dari Rp 5.000.000,- 42. Alamat Rumah/ No. Telp./ HP : 43. Alamat Kantor/ No. Telp. : 44. Masih hidup / meninggal dunia : G. KETERANGAN TENTANG WALI 45. Nama Lengkap : 46. Tempat dan tanggal lahir : 47. Agama : 48. Kewarganegaraan : 49. Pendidikan : 50. Pekerjaan : 51. Pengeluaran per-bulan : (Beri tanda cek ( ) pada kotak) Kurang dari Rp 1.000.000,- Antara Rp 1.000.000,- s/d Rp 2.000.000 Antara Rp 2.000.000,- s/d Rp 3.500.000,- Antara Rp 3.500.000,- s/d Rp 5.000.000,- Lebih dari Rp 5.000.000,- 52. Alamat Rumah/No. Telp./HP : 53. Masih hidup / meninggal dunia : 54. Hubungan Keluarga : H. JUMLAH ANAK YANG MASIH DITANGGUNG ORANG TUA : NO N A M A USIA SEKOLAH
I. SEKOLAH PILIHAN : 55. SMP 56. SMP 57. SMP J. KEGEMARAN SISWA 58. Kesenian (Seni Lukis, Tari, dll) : 59. Olah Raga ( Jenis Olah Raga ) : 60. Kemasyarakatan/Organisasi : 61. Minat Siswa : 62. Lain-lain : K. ISILAH DAFTAR NILAI BERIKUT DENGAN TELITI DAN BENAR Nilai Raport SD Mata Pelajaran Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 KKM Semester KKM Semester KKM Semester 1 2 1 2 1 2 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris Matematika IPA IPS Orang Tua / wali.,..2012 Calon Siswa ( Nama Terang ) ( Nama Terang )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Orang Tua : Nama Siswa/Siswi : Sekolah asal : Menyatakan bahwa : 1. Nilai Raport tersebut di atas dan Nilai Ujian tertulis / Fotocopy adalah benar. 2. Kenaikan Uang Sekolah sebesar 100% apabila di kemudian hari diketahui tidak jujur pada saat wawancara keuangan. 3. Bersedia menerima dan mengikuti pelajaran Agama katolik yang diselenggarakan di SMPK Cor Jesu Malang. 4. Bersedia menerima dan mengikuti peraturan yang berlaku di SMPK Cor Jesu Malang. Apabila di kemudian hari diketahui bahwa pernyataan di atas TIDAK SESUAI, kami bersedia menerima sanksi : pembatalan hak anak untuk menjadi murid SMPK Cor Jesu, tanpa pengembalian uang pangkal. Orang Tua / wali.. 2012 Calon Siswa Materai 6000 Nama Terang Nama Terang
BERKAS KELENGKAPAN PENDAFTARAN PENDAFTARAN SISWA BARU 2012-2013 SMPK COR JESU MALANG NO DOKUMEN KETERANGAN ADA/TIDAK 1 Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional Menyusul Asli & Fotokopi : - Nilai Ujian Sekolah (2 Lembar) - Ijasah (5 Lembar) - Nilai SKHUN (5 Lembar) yang sudah dilegalisir oleh Kepala Sekolah SD 2 Fotokopi Kartu Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) 3 Fotokopi Raport SD (Telah dilegalisir) 4 Fotokopi AKTE KELAHIRAN 2 Lembar 1 Lembar (Dari SD yang bersangkutan) - Kelas 4, 5 (semester 1,2) - Kelas 6 (Semester 1) 5 Fotokopi SURAT PERMANDIAN Bagi yang Katolik 6 Fotokopi KARTU KELUARGA 1 Lembar 7 SLIP GAJI ORANG TUA Bulan Terakhir 8 SURAT PERNYATAAN Ditandatangani orang tua dan calon siswa 9 Fotokopi sertifikat prestasi (akademik/non akademik) yang dilegalisir Kepala Sekolah. (Bagi yang berprestasi) 1 lembar 10 Surat keterangan prestasi (akademik/ non akademik) yang dilegalisir Kepala Sekolah. (Bagi yang berprestasi) 1 Lembar 11 Pasphoto (3 x 4) 2 Lembar Foto Terbaru Berwarna BAGI SISWA SISWI MUTASI DILENGKAPI DENGAN : 13 Surat Mutasi - Asli (1 Lembar) - Fotokopi (3 Lembar) 14 Raport SMP Asal - Asli (1 Set) - Fotokopi (3 Lembar) Disahkan Diknas (Dari kota sekolah asal dan kota Malang) Legalisir Kepala Sekolah dari sekolah asal *mohon memeriksa kelengkapan berkas pendaftaran, silahkan dicentang jika ada