LAPORAN LAPORAN DAFTAR ISI INDIKATOR MUTU PMKP TRIWULAN 1 TAHUN 2017 1. Pendahuluan X 2. Latar belakang X 3. Tujuan umum dan tujuan khusus X 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X 5. Cara melaksanakan kegiatan X 6. Sasaran X 7. Jadwal X 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan X 10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut X PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN Jl. Dr. Soetomo No.1 Telp.(0335) 841118,841481,Fax (0335) 841160 KRAKSAAN PROBOLINGGO - 67282
DAFTAR ISI 1. Pendahuluan X 2. Latar belakang X 3. Tujuan umum dan tujuan khusus X 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan X 5. Cara melaksanakan kegiatan X 6. Sasaran X 7. Jadwal X 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 9. Pencatatan,pelaporan dan evaluasi kegiatan X 10. Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan X 11. Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut X
LAPORAN INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUD WALUYO JATI KRAKSAAN TRIWULAN 1 TAHUN 2017 I. PENDAHULUAN Sesuai dengan misi Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Waluyo Jati Kraksaan untuk dapat memberikan pelayanan bermutu dengan mengutamakan keselamatan pasien, untuk itu RSUD Waluyo Jati Kraksaan melakukan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sesuai dengan standar akreditasi KARS versi 2012. Kegiatan ini di lakukan di setiap unit kerja / instalasi terkait untuk mengukur kinerja pelayanan Rumah Sakit dan sebagai manajemen kontrol untuk mendukung pengambilan keputusan. Program peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Waluyo Jati Kraksaan pada tahun 2017 Menetapkan indikator rumah sakit yang sesuai dengan standar Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) dari KARS Versi 2012. Berdasarkan standar PMKP 3, dapat di klarifikasikannya indikator rumah sakit sebagai berikut : 11 Indikator Area Klinik, 9 Indikator Area Manajemen, 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien, serta analisis trend kejadian yang tidak diharapkan. Lima indikator klinik merupakan indikator yang dipilih dari JCI s Library of Measure, yang dilaporkan hasil pemantauannya dalam 11 Indikator Klinik, serta Indikator PMKP unit yang diambil dari indikator SPM. Untuk mengukur tingkat keberhasilan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati Kraksaan, maka dilakukan evaluasi setiap 3 bulan dalam upaya menentukan langkah selanjutnya. II. TUJUAN 1. Tujuan Umum Terlaksananya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yaitu tercapainya peningkatan mutu dalam pelayanan dan keselamatan pasien di RSUD Waluyo Jati. 2. Tujuan Khusus 1. Terlaksananya indikator mutu dan keselamatan pasien ( indikator area klinis, indikator area manajemen, sasaran keselamatan pasien dan indikator Internasional library measure) III. KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN A. Melakukan pengumpulan data indikator mutu dan keselamatan pasien setiap bulan, dan dilakukan analisa setiap tiga bulan
B. Melakukan analisa dengan siklus PDCA (plan, do, check, action) C. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut IV. HASIL PEMANTAUAN 1. INDIKATOR AREA KLINIS 1.1.A ASESMEN PASIEN - 2. Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x 24 jam 74 % 78,1 % 77,6 % 76,56% 100% TABEL 1.1 A SIKLUS PDCA PENGKAJIAN AWAL MEDIS PASIEN BARU DALAM 1X 24 JAM Plan (P) Do (D) CHECK (C) ACT (A) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x24 jam, dilakukan secara maksimal Pelaksanakan sosialisasi ulang ke semua dokter saat visite. Khusus sosialisasi ulang ke dokter Spesialis Kandungand an Kebidanan mohon bantuan dari Komite Medik Analisa hasil pengkajian awal medis pasien baru dalam 1x 24 jam yaitu : a. Januari : 74 % b. Pebruari : 78,1% c. Maret : 77,6 % Rencana tindak lanjut : Sosialisasi ulang saat dokter visite Koordinasi dengan perawat mengingatkan dokter melakukan pengkajian awal medis pasien baru dalam waktu 1x 24 jam 1.2 PELAYANAN LABORATORIUM - 1. Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium CITO < 60 menit 35 menit (100%) 20 menit (100%) 47menit (100%) 34 menit (100%) <60 menit 90% TABEL 1.2 Waktu tunggu pemeriksaan Laboratorium CITO (dalam menit)
50 40 30 20 10 0 waktu tunggu CITO Januari Pebruari Maret 1.3 PELAYANAN RADIOLOGI - 2. Pelaksana Ekspertisi 61 % 63 % 61 % 61,5 % 100% TABEL 1.3 63% 63% 62% 62% 61% Januari Pebruari Maret 61% 60% pelaksana ekspertisi SIKLUS PDCA PELAKSANA EKSPERTISI Plan (P) Do (D) Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen Pelaksanaan ekspertisi hasil rontgen oleh dokter spesialis radiologi Analisa hasil pelaksanaan ekspertisi oleh dokter Spesialis, yaitu : CHECK (C) a. Januari : 61 % (723 yang dibaca dokter spesialis) b. Pebruari : 63 % (643 yang dibaca dokter spesialis) c. Maret : 61 % (691 yang dibaca dokter spesialis) ACT (A) Rencana tindak lanjut : -koordinasi intensif dengan dokter Spesialis Radiologi 1.4 PROSEDUR BEDAH - 1. Waktu tunggu operasi elektif 5 hari 4 hari 6 hari 5 hari < 2 hari TABEL 1.4
6 4 2 WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF 0 JANUARI PEBRUARI MARET SIKLUS PDCA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF Plan (P) Do (D) CHECK (C) ACT (A) Waktu tunggu operasi elektif Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari Analisa Waktu tunggu operasi elektif d. Januari :5 hari e. Pebruari :4 hari f. Maret : 6 hari Rencana tindak lanjut : -koordinasi dengan dokter spesialis dan manajemen (rencana penambahan kamar operasi) 1.5 PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA - 1. Pasien IMA mendapat terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS 0% 100% 44,4 % 48 % 100% TABEL 1.5 100% 80% 60% 40% 20% TERAPI ASPIRIN PADA PASIEN IMA 24 JAM MRS 0% JAN PEB MARET SIKLUS PDCA PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA Plan (P) Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS Do (D) CHECK (C) ACT (A) Pasien IMA mendapatkan terapi Aspirin dalam waktu 24 jam sejak masuk RS 100% Analisa a. Januari : 0% b. Pebruari :100% c. Maret : 44,4% Rencana tindak lanjut : -Sosialisasi dan koordinasi intensif dengan dokter spesialis ybs untuk melaksanakan terapi sesuai standar
1.6 KESALAHAN MEDIKASI (MEDICATION ERROR) DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC) - Kesalahan pemberian obat di rawat inap TABEL 1.6 0 0 0 0 0 100% 80% 60% 40% 20% 0% kesalahan penyerahan obat januari pebruari maret 1.7 PENGGUNAAN ANESTHESI DAN SEDASI - 1. Pasien pasca pembiusan di tranfer dari recovery room IBS ke ruang rawat inap sesuai dengan Aldete Score 100% 100% 100% 100% 100% TABEL 1.7
1.8 PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK DARAH - 1. Kejadian reaksi tranfusi 3,5 % 5,3 % 5,3 % 4,7 % <0,01% TABEL 1.8 6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00% JAN PEB MARET KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI SIKLUS PDCA KEJADIAN REAKSI TRANFUSI Plan (P) Do (D) CHECK (C) ACT (A) Analisi (RCA) reaksi tranfusi Pelaksanaan analisis (RCA) reaksi tranfusi Analisa hasil kejadian reaksi tranfusi, yaitu : a. Januari : 3,5% b. Pebruari : 5,3% c. Maret : 5,3 % Rencana tindak lanjut : Melakukan analisis RCA setiap ada kejadian reaksi tranfusi Melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan transfusi 1.9 KETERSEDIAAN ISI DAN PENGGUNAAN REKAM MEDIS PASIEN - 1. Kelengkapan pengisian rekam medik 2x24 jam 20,70% 21% 16% 19% 100% setelah selesai pelayanan rawat inap TABEL 1.9 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% JANUARI PEB MARET kelengkapan pengisian BRM
SIKLUS PDCA KELENGKAPAN PENGISIAN RM 24 JAM SETELAH SELESAI PELAYANAN Plan (P) Do (D) CHECK (C) ACT (A) SPO Kelengkapan pengisian RM 2x24 Jam setelah selesai pelayanan Pelaksanaan kelengkapan RM 2x24 jam setelah selesai pelayanan Analisa hasil kelengkapan pengisian RM, yaitu : a. Januari : 20,7% b. Pebruari : 21% c. Maret : 16% Rencana tindak lanjut : Menekankan kembali pentingnya kelengkapan pengisian dokumen RM 2x24 jam selesai pelayanan Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan dapat diminimalkan 1.10 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI, SURVELANCE DAN PELAPORAN - 1. Plebhitis 1,5 % 1 % 0,10% 0,86% <1,5% 2. Kejadian Dekubitus 0,8% 0% 0% 0,27 % < 1,5 % TABEL 1.10 1,50% 1,00% 0,50% JANUARI PEBRUARI MARET 0,00% plebhitis kejadian dekubitus 2. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 2. 1 PENGADAAN RUTIN PERALATAN KESEHATAN DAN OBAT PENTING UNTUK MEMENUHI KEBUTUHAN PASIEN - 1. Ketersediaan obat dan alkes emergensi di ruang resusitasi IGD 100% 100% 100% 100% 100% TABEL 2.1
100% 80% 60% 40% KETERSEDIAAN OBAT & ALKES EMRGENCY 20% 0% JANUARI PEBRUARI MARET 2.2 PELAPORAN AKTIVITAS YANG DIWAJIBKAN OLEH PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN - Ketepatan laporan RS (RL) waktu 100% 100% 100% 100% 100% TABEL 2.2 100% 80% 60% 40% 20% KETEPATAN WAKTU OENGIRIMAN LAPORAN 0% JANUARI PEB MARET 2.3 MANAJEMEN RISIKO 1. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) - 3,6 % 1,5 % 2,4 % 2,5 % <5% TABEL 2.3 4,00% 3,50% 3,00% 2,50% 2,00% 1,50% 1,00% 0,50% 0,00% JAN PEB MARET KEJADIAN PASIEN APS
SIKLUS PDCA KEJADIAN PASIEN PULANG APS PLAN (P) Edukasi dan informasi kepada pasien DO (D) Pelaksanaan edukasi dan informasi kepada pasien selama perawatan dilaksanakan secara maksimal CHECK (C) Analisa kejadian pasien pulang paksa, yaitu : a. Januari : 3,6 % b. Pebruari : 1,5% c. Maret : 2,4% ACT (A) Rencana tindak lanjut : Informasi tentang kondisi penyakitnya Informasi biaya perawatan, setiap 3 hari Persiapan pasien dengan kondisi yang sudah baik, untuk persiapan pulang 2.4 MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER DAYA - 1. Utilisasi VVIP 62,1 % 52,7 % 82,3 % 65,7 % 80 % TABEL 2.4 SIKLUS PDCA UTILISASI VVIP PLAN (P) DO (D) Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan Pemanfaatan ruang VVIP di RSUD Waluyo Jati Kraksaan CHECK (C) Analisa pemanfaatan ruang VVIP, yaitu : a. Januari : 62,1 % b. Pebruari : 52,7 % c. Maret : 82,3% ACT (A) Rencana tindak lanjut :
Promosi secara intensif tentang fasilitas VVIP yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan. Peningkatan pelayanan di ruang VVIP RSUD Waluyo Jati Kraksaan 2.5 HARAPAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA - 1. Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap 2. Tingkat kepuasan pasien Rawat Jalan 3. Tingkat kepuasan pasien ICU - - - - >80% - - - - >80% - - - - >80% SIKLUS PDCA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA PLAN (P) Target kepuasan pasien dan keluarga 80% DO (D) Kepuasan pasien dan keluarga mencapai 80% CHECK (C) Analisa kepuasan pasien dan keluarga dalam Triwulan I, yaitu : Belum dilakukan ACT (A) Rencana tindak lanjut : Masing-masing unit pelayanan siap memberikan pelayanan secara maksimal 2.6 HARAPAN KEPUASAN STAF 1. Tingkat kepuasan karyawan - - - - - >70% 2.7 DEMOGRAFI PASIEN DAN DIAGNOSIS KLINIS 1. Laporan 10 besar penyakit (Demografi pasien ) - Deskripsi Deskripsi Deskripsi Deskripsi Deskripsi 2.8 MANAJEMEN KEUANGAN 1. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan - 100% 100% 100% 100% 100% TABEL 2.8
2.9 PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN DARI KEJADIAN YANG DAPAT MENIMBULKAN MASALAH BAGI KESELAMATAN PASIEN, KELUARGA PASIEN DAN STAF 1. Ketaatan penggunaan alat pelindung diri (APD) - 75 % 80 % 84 % 80 % > 75% TABEL 2.9 3. SASARAN KESELAMATAN PASIEN - 1. 2. Angka terpasangnya gelang identitas pasien Rawat Inap oleh petugas Ketepatan melakukan komunikasi efektif saat menerima instruksi verbal 97,5 % 100 % 90,69 % 96,06 % 100% 96,64 % 98,58 % 97,77 % 97,66 % 100%
3. melalui telepon Kepatuhan pemberian label obat High Allert oleh farmasi di Gudang Obat Farmasi 87,98 % 94,27 % 97,23 % 93,16 % 100% 4. Kepatuhan Site Marking 5. Kepatuhan cuci tangan 6. Angka kejadian pasien jatuh 45,50 % 61,68 % 45,45 % 50,87 % 100% Kepatuhan cuci tangan Dokter: 80 % Perawat: 92 % Petugas lain: 66 % Ketepatan 6 langkah Dokter:52 % Perawat:81 % Petugas lain:61 % Kepatuhan cuci tangan Dokter: 79% Perawat: 98 % Petugas lain: 58 % Ketepatan 6 langkah Dokter:55 % Perawat:89 % Petugas lain:48 % Kepatuhan cuci tangan Dokter: 78% Perawat: 94 % Petugas lain: 52 % Ketepatan 6 langkah Dokter:59 % Perawat:92 % Petugas lain:66 % Perawat : Dokter: 79% Perawat: 94% Petugas lain: 58,7% Ketepatan 6 langkah Dokter:55, 33 % Perawat:87 % Petugas lain:58,3 % 100% 0 % 0,007 % 0 % 0,0023 % 0%
TABEL 3 PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE)
SIKLUS PDCA PENGURANGAN RISIKO INFEKSI YANG TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN (HAND HYGIENE) Plan (P) Do (D) CHECK (C) Kepatuhan 5 momen cuci tangan sesuai 6 langkah Dilaksanakan 5 momen cuci tangan dengan 6 langkah Analisa hasil kepatuhan pengurangan risiko infeksi (Hand Hygiene) a. Kepatuhan 5 momen cuci tangan Dokter: Januari : 80 % Pebruari : 79% Maret : 78% Perawat: Januari : 92 % Pebruari : 98% Maret : 94 % b. Ketepatan 6 langkah Dokter : Januari :52 % Pebruari:55% Maret : 59 % Perawat : Januari:81 % Pebruari:89 % Maret: 92 % ACT (A) Rencana tindak lanjut upaya perbaikan untuk meningkatkan kepatuhan 5 moment cuci tangan adalah : 1. Kelengkapan fasilitas dan alat untuk cuci tangan, ada 2 yaitu : a. Menggunakan air mengalir b. Handrup (cuci tangan berbasis alkohol) 2. Kebijakan, Panduan dan SPO, disosialisasikan ke semua unit pelayanan 3. Menempatkan poster dan banner 5 moment cuci tangan di unit pelayanan 4. Lomba 5 moment cuci tangan antar unit
INDIKATOR INTERNASIONAL LIBRARY MEASURE (ILM) Jenis Indikator Mutu 1. Assesmen Rehabilitasi medis untuk pasien Stroke di rawat inap 2. Pemberian ASI eksklusif pada saat lahir dan perawatan di RS 3. Pasien IMA mendapatkan terapi aspirin dalam waktu 24 jam sejak datang di rumah sakit 4. Terapi bronkodilator pasien ASMA pada anak 5. Kejadian dikubitus selama masa perawatan Januari Pebruari Maret - 0 % 11% 13,8% 100% 25% 33,7% 28,3 % 100% 0 % 100 % 44,4 % 100% 100 % 100 % 100 % 100% 0,8% 0% 0% <1,5 % TABEL 4 V. RENCANA TINDAK LANJUT 1. Meningkatkan sosialisasi secara teratur tentang pengumpulan indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien kepada segenap staf baik di bagian pelayanan pasien, penunjang, dan manajemen 2. Mengumpulkan indikator area manajemen yang belum selesai yaitu Indeks kepuasan masyarakat (pelanggan) dan indeks kepuasan karyawan 3. Melakukan upaya upaya peningkatan mutu pada area area yang belum mencapai target
VI. KESIMPULAN DAN SARAN Kesimpulan Keberhasilan tentang pencapaian indikator mutu area klinis, manajemen, dan sasaran keselamatan pasien tidak lepas dari peran serta dan peran aktif semua elemen yang ada di RSUD Waluyo jati Kraksaan. Namun tidak kalah penting dukungan Top Manajemen dalam membuat kebijakan terhadap upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Saran Diadakan sosialisasi mutu secara berkelanjutan agar semua jajaran yang ada di RSUD Waluyo Jati Kraksaan paham dan mengerti tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien VII. PENUTUP Laporan Indikator mutu dan keselamatan pasien ini disusun sedemikian rupa disesuaikan dengan kondisi dan laporan yang sudah dikumpulkan dari tiga area. Adapun analisa dan rencana tindak lanjut dari capaian indikator mutu diharapkan dapat meningkatkan capaian mutu sesuai standar yang sudah ditetapkan. Hal tersebut akan terlaksana dengan baik jika didukung oleh seluruh manajemen di RSUD Waluyto Jati Kraksaan. Kraksaan, 30 April 2017 Ketua Panitia PMKP Dr. Dwi Indah Lestari NIP. 196811161999032003