Lampiran Keputusan Walikota Banjarmasin Nomor : Tanggal : Diisi Oleh Pemohon Model SP - I Kepada Yth. : Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Banjarmasin di - Banjarmasin. DAFTAR ISIAN UNTUK PERMTNTAAN IZIN USAHA INDUSTRI (TANPA MELALUI TAHAP PERSATUruAN PRINSIP) *) (BARU, RUSAK, HILANG) A. KETERANGAN PEMOHONPERUSANAAN l. Penrohon : a. Nanra Penrohon / Kuasa b. Alamat dan Nonror Telepon 2. Perusahaan : a. Nama Perusahaan b. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) c. Alanrat dan Nonror Telepon J. Jenis lndustri / Komoditi 4. Nama Notaris dan Nonror Akte Pendirian Perusahaan 5. Penanggurrg Jawab Perusahaan 6. Nama Direktur dan Dewan Komisaris t. KETERANGAN UMUM a. Lokasi dan Luas Tanah Lahan Peruntukan Industri (LP! I I L Di dalam Kawasan Industri / Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industri / Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah lainnya
.Catatan (dilampirkan) - Rekaman NPWP - Rekaman Akre peudirian perusahaan dan perubahannya - Rekanran Mendirikan Bangunan (IMB) - Rekaman Nama Direksi dan Dewan Komisaris - Rekaman Fornrulir Model Pm-II tentang Informasi Pembangunan Pabrik dan Sarana Ploduksi (Proyek) - Rekanran UKL dan UPL atau SPPL - Rekanran lzin Lokasi - Rekaman UU Ganggtran atau AMDAL B C KETERANCAN LAIN *) l. Rusak *) 2. Hilang DATA LAIN PRODUKSI I. JEN]S PRODUKSI : dilampiri dengan lzin Usaha Industri yang telah rusak : dilarnpiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat No. Konroditi Kapasitas Terpasang / Keterangan 2. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin / Peralatan Produk Inrpor No. Nama Mesin / Peralatan Junrlah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Negara Asal Harga +).000,-
b. Alanmt Pabrik c. Luas Tanah (M2) a. Kornoditi dan Kapasitas Terpasang Pertahun : b. Mesin dan Peralaian c. Bahan Baku dan Bahan Penolong, ( dalarn daftar tersendiri ( dalam daftar tersendiri (dalam daft ar tersendiri) Jadwal Waktu Penyelesaian Penrbangurran Pabrik dan Sarana Produksi a. Penyelesaiarr Pembangunan Pabrik Bulan!. Penyelesaian Pernbangunan Sarana Pabrik Bulan II, NILAI INVESTASI Modal Tetap a. Tanah b. Bangunan c. Masin / Pcra latan d. Dan Lain-lairr 2. Modal Kerja a. Bahan Baku Untuk 4 (empat) Bulan b. Upah c. Dan Lain-fain 3. Sumber Pembiayaan.a. Modal Sendiri b. Pinjaman III. TENAGAKERJA Tenaga Kerja Indonesia Laki-laki Wanita Jumlah Orang Orang Orang 2. Pen a h c d ggunaan Tenaga Keja Asing (bila perh.r dalam haftar tersendiri).lunrlah Negara Asal Keahlian Jangka Waktu Tinggal Di lndonesia Masing-masing. IV. PEMASARAN l. Dalanr Negeri 2. Ekspor 3. Merek*) (Milik Sendiri/Lisensi) ( ( o/ /o) %)
a. Mesin / Peralatan Produk Dalarn Ncgeri No. Narna Mesin / Peralatan.luru Iah Kapasitas Terpasang dan Spesifikasi Merek dan Negara Asal Harya *). 000,- Dalant Negeri lnrpor *) Harga Impor (C & F) Kurs... :RP III. BAHAN BAKU / PENOLONC YANG DIGTINAKAN SELAMA SETAHI.TN No Nanra Bahan dan Spesifikasi.lum lah SatLran Negara Asal Harga *). 000,- Keteranga *) llarga lmpor (Cl & F) KLrrs... = IIt, CUDANG UNTUK BAFIAN BAKU DAN HASIL PRODUKSI SETELAH PERLUASAN Luas Cudang Setclah Pclluasan M2 V. JUMLAI] SUMBER DAYA ENb,RGI YANC DIGLINAKAN SETELAH PERLUASAN No. l ) Air Nanra dan Spesipikasi Energi Penggerak Kapasitas Terpasang Satuan Jumlah Penrakaian Peralatan Satuan 3 I ) Listrik - PLN - Pembangkit Sendiri 2) Gas 3) Lain-lain KVA KVA Mmcf/hari KwH KwH Mncf VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan t\o. Jensi Volurne Sattran / Waktu l Padat 2 Cair 3 Gas 4 Lain-lain Cara Penanganan Limbah +) *) diisi sesuai dengan mesin / peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan
b. Pengolahan dan Pernantauan Lingkungan Hidup (Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisa Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL dan UPL. {,) RKL KPL UKL UPL : Rencana Pengelolaan Lingkungan : Rencana Pemantauarr I.ingkrmgan : Upaya Pengelolaan Lirrgkungan : Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan [elanggaran Hask Atas Kekayaan lntelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Prosuk Insdutri, dan apabila temyata tidak benar, kami bersedia, menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku... Banjarmasin, Tanda tangan Pemohou. 6.000,. Tenrbusan: L Walikota l3arijamrasin di - Banjarmasin 2. Arsip
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : (SPPL) INGKUNGAN Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari Alamat Pabrik : Jalan : Kelurahan : Provinsi : Jenis Produksi : 1) 2\ Kapasitas Produksi : 1) 2) Perjanjian yang dimiliki Dengan ini menyatakan bahwa 1. Kami berjanji untuk menghindari terjadinya pencemaran dan gangguan Lingkungan yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan / usaha kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai dalam melaksanakan pemyataan kami pada bulir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Banjarmasin, Yang membuat pemyataan, Materai 6000