STATUS PSIKIATRI I. IDENTITAS PASIEN Nama : JenisKelamin : Umur : Agama : Suku : Pendidikanterakhir : Status Pernikahan : Pekerjaan : Alamat : Tempat Wawancara : Tanggal Masuk : II. RIWAYAT PSIKIATRI No. Rekam Medis : Autoanamnesis : Alloanamnesis : A. Keluhan Utama Autoanamnesis Alloanamnesis 1
B. Riwayat Gangguan Sekarang 2
C. Riwayat Gangguan Dahulu 1. Riwayat gangguan psikiatri 2. Riwayat angguan medis 3. Riwayat Penggunaan zat psikoaktif 3
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI A. Riwayat prenatal dan perinatal B. Riwayat masa kanak awal ( 0-3 tahun ) C. Riwayat masa kanak pertengahan ( 3-11 tahun ) D. Riwayat masa kanak akhir dan remaja 4
E. Masa Dewasa 1. Riwayat pendidikan : 2. Riwayat pekerjaan : 3. Riwayat pernikahan : 4. Riwayat agama : 6. Riwayat psikoseksual : 7. Riwayat aktivitas sosial : 8. Riwayat hukum : 9. Riwayat keluarga 5
Genogram Keluarga : 10. Situasi kehidupan sekarang : 11. Persepsi tentang diri dan kehidupannya : 12. Persepsi keluarga tentang diri pasien : 6
13. Impian, fantasi dan nilai-nilai : IV. STATUS MENTAL ( berdasarkan pemeriksaaan tanggal) A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan : 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor : 3. Sikap terhadap pemeriksa : D. PEMBICARAAN Irama Kecepatan bicara Volume Kelancaran : teratur / tidak teratur : cepat / lambat / sedang : menurun / meningkat : lancar / tidak lancar 7
C. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN 1. Mood : hipotimia / eutimia / hipertimia / disforia / euforia / ekstasia / alekstimia / anhedonia / labil / irritable / kosong / 2. Afek : luas / menyempit / menumpul / mendatar 3. Keserasian : serasi / tidak serasi D. GANGGUAN PERSEPSI 1. halusinasi : Auditorik : ada / tidak ada Visual : ada / tidak ada Taktil : ada / tidak ada Olfaktortik : ada / tidak ada Gustatorik : ada / tidak ada 2. ilusi : ada / tidak ada 3. depersonalisasi : ada / tidak ada 4. derealisasi : ada / tidak ada E. PIKIRAN 1. Proses pikir : - blocking : ada / tidak ada - assosiasi longgar : ada / tidak ada - inkoheren : ada / tidak ada - flight of idea : ada / tidak ada - sirkumstansia : ada / tidak ada - tangensial : ada / tidak ada - neologisme : ada / tidak ada - word salad : ada / tidak ada - Hendaya berbahasa : ada / tidak ada 8
2. Isi pikir : Produktifitas : Preokupasi : Waham : ada / tidak ada - Waham bizzare : ada / tidak ada - Waham sistematik : ada / tidak ada - Waham nihilistic : ada / tidak ada - Waham paranoid : ada / tidak ada o Waham kebesaran : ada / tidak ada o Waham kejaran (presekutorik) : ada / tidak ada o Waham rujukan (reference) : ada / tidak ada o Waham dikendalikan Thought of withdrawl : ada / tidak ada Thought of insertion : ada / tidak ada Thought of broadcasting : ada / tidak ada Thought of control : ada / tidak ada Obsesi : ada / tidak ada Kompulsif : ada / tidak ada Fobia : ada / tidak ada Jika ada : Gagasan untuk bunuh diri : ada / tidak ada 9
F. KESADARAN DAN KOGNITIF 1. Taraf kesadaran dan kesiagaan : 2. Orientasi Waktu : Tempat : Orang : 3. Daya Ingat Jangka panjang : Jangka sedang : Jangka pendek : Jangka segera : 4. Konsentrasi dan Perhatian : 5. Kemampuan membaca & menulis : 6. Kemampuan Visuospasial : 7. Pikiran Abstrak : 8. Intelegensia dan Kemampuan Informasi : 9. Kemampuan Mengendalikan impuls : 10
10. Daya Nilai dan Tilikan a. Daya dan Nilai sosial : b. Uji Daya Nilai : 11. Penilaian Daya Realita (RTA) : 12. Tilikan : 13. Taraf Dapat Dipercaya : V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. Status Internus Keadaan umum : Kesadaraan : Status Gizi : Tanda-tanda vital : TD : Frekuensi Nadi : Frekuensi Nafas : Suhu : Mata dan THT : Mulut dan Gigi : Thorax : Abdomen : Ekstremitas : 11
B. Status Neurologis Tanda Rangsang Meningeal : Motorik : Sensorik : VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Diagnosis Aksis I : Diagnosis Aksis II : Diagnosis Aksis III : DiagnosiAksisIV : Diagnosis AksisV : VIII. EVALUASI MULTI AKSIAL Aksis I : Aksis II : Aksis III : Aksis IV : Aksis V : GAF sekarang (Current) : GAF satu tahun terakhir (HLPY) : X. DAFTAR MASALAH 1 Organobiologik : 2 Psikologik : 3 Lingkungan dan sosial ekonomi : 12
XI. PROGNOSIS Quo Ad Vitam : Quo Ad Fungsionam : Quo Ad Sanationam : Hal-hal yang mendukung : Hal-hal yang memberatkan : XI. RENCANA TERAPI A. Farmakologi : B. Non Farmakologi : 13
XII. FOLLOW UP Tgl. Catatan Planning 14