FORM WAWANCARA PROGRAM KELUARGA HARAPAN 2011

F4 PEWAWANCARA FORM WAWANCARA PROGRAM KELUARGA HARAPAN 2011 Fasilitator mengisi satu set form ini untuk setiap pendaftar. A. INFORMASI UMUM A.01. Provinsi 16. Sumatera Selatan 18. Lampung 33. Jawa Tengah A.02. Kabupaten A.03. Kecamatan A.04. Wilayah cacah A.05. Kode/nama pewawancara A.06. Tanggal wawancara ini / // 2 0 1 B. INFORMASI RESPONDEN B.01. Kriteria PKH yang dipenuhi rumah tangga pendaftar ini (tandai jawaban yang sesuai, jawaban boleh lebih dari satu): B.02. Nomor antrian B.03. Tanggal antrian B.04. Jam berapa responden datang? B.05. Nama kepala rumah tangga A. Anak umur 0-6 tahun B. Anak dibawah umur 18 tahun yang belum menyelesaikan pendidikan dasar C. Ibu hamil/nifas // 2 0 1 : (jam : menit) B.06. Nama pasangan kepala rumah tangga B.07. Kode SLS rumah tangga ini a. SLS 1 b. SLS 2 B.08. Kode SM rumah tangga ini B.09. Kode PPLS rumah tangga ini B.10. Siapa yang hadir? (Jawaban boleh lebih dari satu.) c. SLS 3 A. Kepala rumah tangga B. Pasangan kepala rumah tangga C. Anggota rumah tangga lain UNTUK B.11-B.13, PEWAWANCARA PERIKSA: B.11. APAKAH DESA/KELURAHAN INI ADALAH DESA/KELURAHAN DENGAN TREATMENT SUAMI & ISTRI? B.12. APAKAH KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA HADIR DENGAN PASANGAN UNTUK WAWANCARA? B.13. SIAPA YANG TIDAK HADIR? 1. YA 3. BUKAN B.17 1. YA B.17 3. TIDAK, SALAH SATU PASANGAN TIDAK HADIR 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN B.17 1. PASANGAN LAKI-LAKI 3. PASANGAN PEREMPUAN

B.14. Apakah kepala rumah tangga/perwakilan membawa surat ijin ketidakhadiran pasangan yang ditandatangani oleh kepala SLS? B.15. Apa alasan ketidakhadiran? (Jawaban boleh lebih dari satu.) B.16. Apakah sidik jari pasangan kepala/ perwakilan rumah tangga berhasil diambil? B.17. Apakah sidik jari kepala/perwakilan rumah tangga berhasil diambil? 1. Tempat kerja di luar daerah dan tidak bisa pulang untuk wawancara. 2. Sakit keras di luar daerah dan tidak bisa keluar dari rumah. 3. Ada anggota rumah tangga yang sakit keras dan tidak bisa ditinggalkan. 4. Kematian dalam keluarga dan harus hadir pada/ mengurus pemakaman. 5. Ada bencana alam dan harus mengurus rumah tangga paska bencana. 95. Lainnya......... 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK MEMILIKI PASANGAN ATAU PASANGAN KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK HADIR 6. KEPALA/PERWAKILAN RUMAH TANGGA TIDAK HADIR B.18. Nama ayah kandung kepala rumah tangga B.19. Nama ibu kandung kepala rumah tangga B.20. Nama ibu kandung ibu pengurus rumah tangga B.21. Nama jalan/gang/lorong dan nomor (tolong ambil informasi selengkap mungkin)............ SW. ACUAN KELAYAKAN RTS SW01 SW02 Rata-rata penghasilan rumah tangga per bulan selama 6 bulan yang lalu? Rata-rata kiriman uang yang diterima per bulan selama setahun yang lalu? 0. <1 juta 1. 1 juta 0. <1 juta 1. 1 juta SW03 Nilai harga jual TV/kulkas yang dimiliki? 0. <1 juta 1. 1 juta SW04 Memiliki tabungan atau perhiasan? 0. <1 juta 1. 1 juta SW05 Nilai ternak, bangunan produktif, dan alat pertanian besar yang dimiliki? 0. <2 juta 1. 2 juta SW06 Memiliki kendaraan bermotor? 0. Tidak punya, sepeda motor 2. Ya, mobil/perahu motor

PR. PERUMAHAN DAN KEADAAN RUMAH TANGGA PR01 Status penguasaan bangunan tempat tinggal yang ditempati 1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa 4. Lainnya PR02 Luas lantai bangunan tempat tinggal? m 2 PR03 Jenis lantai bangunan tempat tinggal? a. Jenis: 1. Keramik 4. Bambu 2. Semen 5. Tanah 3. Kayu b. Jika PR03a berkode 1, 2 atau 3, kualitas lantai: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah PR04 Jenis dinding bangunan tempat tinggal terluas? a. Jenis: 1. Tembok 3. Bambu 2. Kayu 4. Lainnya PR05 Jenis atap bangunan tempat tinggal terluas? b. Jika PR04a berkode 1 atau 2, kualitas dinding: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah a. Jenis: 1. Beton 5. Asbes 2. Genteng 6. Ijuk/rumbia 3. Sirap 7. Lainnya 4. Seng b. Jika PR05a berkode 2, 3, 4 atau 5, kualitas atap: 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah PR06 Sumber utama air minum? 01. Air kemasan bermerk 02. Air isi ulang 03. Leding meteran 04. Leding eceran 05. Sumur bor/pompa 06. Sumur terlindung 07. Sumur tak terlindung 08. Mata air terlindung 09. Mata air tak terlindung 10. Air sungai 11. Air hujan 12. Lainnya PR07 Fasilitas tempat buang air besar (jamban/kakus)? 1. Sendiri 3. Umum 2. Bersama 4. Tidak ada PR08 Jenit kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk 2. Plengsengan 4. Tidak pakai PR09 Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki/SPAL 4. Lubang tanah 2. Kolam/sawah 5. Pantai/tanah lapang 3. Sungai/danau/laut 6. Lainnya

PR10 Sumber penerangan utama a. Sumber penerangan: 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Petromak/aladin 4. Pelita/sentir/obor 5. Lainnya b. Jika PR10a berkode 1, daya terpasang: 1. 450 watt 4. 2.200 watt 2. 900 watt 5. > 2.200 watt 3. 1.300 watt 6. Tanpa meteran PR11 PR12 PR13 PR14 PR15 Bahan bakar utama untuk memasak sehari-hari? Berapa kali dalam sehari biasanya anggota rumah tangga makan? Berapa kali dalam seminggu rumah tangga membeli daging/ayam/susu? Apakah rumah tangga ini pernah menerima kredit usaha (seperti UKM/UMKM) setahun yang lalu? Apakah mengusahakan lahan pertanian/perkebunan? 1. Listrik 4. Arang/briket 2. Gas/elpiji 5. Kayu bakar 3. Minyak tanah 6. Lainnya 1. Satu kali 3. Tiga kali atau lebih 2. Dua kali 1. Tidak pernah membeli 2. Satu kali 3. Dua kali atau lebih 2. Tidak m 2 2. Tidak PR16 Apakah untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari, pendidikan dan kesehatan sering berhutang? 2. Tidak PR18 PR17 Kepada siapa berhutang? 1. Saudara/tetangga/warung tanpa bunga 2. Pegadaian 3. Rentenir 4. Lainnya PR18 Apakah rumah tangga ini memiliki aset sebagai berikut: a. Sepeda/Perahu... b. Lemari Es... c. Tabung gas diatas 3kg... d. Sepeda motor... e. Mobil/Perahu Motor... 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

No. urut Nama kepala keluarga Pemilik atau pembayar sewa rumah Pembayar bahan bakar untuk memasak Pembayar tagihan listrik Membeli pakaian baru minimal 1 stel selama setahun yang lalu Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki (sepeda motor, mobil, perahu motor) Untuk kerja/ usaha Bukan untuk kerja/ usaha PR19 PR20 PR21 PR22 PR23 PR24 PR25 PR26 01 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 02 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 03 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 04 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 05 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 06 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 07 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 08 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak 0. Tidak

AR. ANGGOTA RUMAH TANGGA AR01 AR02 AR03 AR04 AR05 AR06 AR07 AR08 AR08a AR09 AR10 AR11 AR12 AR13 AR14 AR15 AR16 No. Urut NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA (ART) Hubungan dengan kepala rumah tangga? Nomor urut keluarga KODE sesuai PR19) Hubungan dengan kepala keluarga Jenis Kelamin 1. L 2. P Umur (tahun) Tempat Lahir (Kabupaten/ kotamadya) Tanggal-Bulan-Tahun Lahir (Masehi) Status perkawi nan Kepemilikan tanda pengenal pribadi Jenis kecacatan ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS Partisipasi sekolah Kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki? (Isikan ART berusia 0 6 tahun yang belum sekolah SD? ART berumur 5-6 tahun yang sudah sekolah SD atau semua ART berusia 7 17 tahun 01 -- 02 -- 03 -- 04 -- 05 -- 06 -- 07 -- 08 -- 09 -- 10 -- AR03 1. Kepala Rumah Tangga 2. Istri/Suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang Tua/Mertua 7. Famili Lain 8. Lainnya AR05 1. Kepala keluarga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Cucu 5. Lainnya AR09 1. Belum Kawin 2. Kawin 3. Cerai Hidup 4. Cerai Mati 6. Umur < 10 tahun AR10 0. Tidak Memiliki 1. Surat Lahir 2. Akte Lahir 3. KTP 4. SIM AR11 0. Tidak cacat 1. Tuna netra/buta 2. Tuna rungu/tuli 3. Tuna wicara/bisu 4. Tuna rungu dan wicara 5. Cacat anggota gerak 6. Lumpuh 7. Cacat mental AR12 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. Sekolah di SD 2. Sekolah di MI 3. Sekolah di SMP 4. Sekolah di MTs 5. Sekolah di SMA/SMK 6. Sekolah di MA 7. Perguruan Tinggi (PT) 8. Paket A/B/C 9. Tidak sekolah lagi AR13 0. Tidak/belum pernah sekolah 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 6. 6 8. Tamat AR14 1. Tidak punya ijazah SD 2. SD/sederajat 3. SMP/sederajat 4. SMA/sederajat

AR17 AR18 AR19 AR20 AR21 AR22 Jika berusia 0-6 tahun Wanita usia subur 10-49 tahun UNTUK ART BERUMUR 5 TAHUN KE ATAS No. urut ibu kandung/yang mengurus (sesuai AR01) Sedang hamil? 2. Tidak AR20 Bila sedang hamil (AR16=1), berapa usia kehamilan? bulan) Bekerja/membantu bekerja 2. Tidak ART BERIKUTNYA Lapangan usaha dari pekerjaan utama Status/kedudukan dalam pekerjaan utama AR21 1. Pertanian, Padi, Palawija, Buah-buahan dan Sayuran 2. Perkebunan/Kehutanan 3. Peternakan 4. Perikanan 5. Pertambangan/Galian 6. Industri/Kerajinan 7. Bangunan 8. Angkutan 9. Perdagangan dan Jasa 0. Lainnya AR22 1. Berusaha sendiri 2. Berusaha dibantu buruh tidak tetap/buruh tak dibayar 3. Buruh/karyawan/pegawai 4. Pekerja bebas 5. Pekerja keluarga tak dibayar 6. Lainnya

KP. FASILITAS KESEHATAN DAN PENDIDIKAN FASILITAS KESEHATAN UNTUK IBU HAMIL DAN ART USIA 0 6 TAHUN YANG BELUM SEKOLAH SD (Jika AR15 = 1 atau AR18 = 1) KP01 KP02 KP03 KP04 Fasilitas kesehatan bagi yang periksa atau fasilitas kesehatan yang diinginkan bagi yang tidak pernah periksa Jenis fasilitas: 1. RS 6. Polindes No 2. Puskesmas 7. Bidan 3. Pustu 8. Mantri Nama fasilitas Alamat fasilitas 4. Pusling 9. Posyandu 5. Klinik 0.Lainnya 1 Kab/kota: Desa/kel: 2 Kab/kota: Desa/kel: 3 Kab/kota: Desa/kel:

II. FASILITAS PENDIDIKAN ART (pada AR22 dilingkari) KP05 KP06 KP07 KP08 No. Urut ART Fasilitas pendidikan bagi yang masih bersekolah atau fasilitas pendidikan yang diinginkan bagi yang tidak bersekolah Jenis fasilitas: 1. SD dan sederajat 2. SMP dan sederajat 3. SMA dan sederajat Nama fasilitas (sesuai dengan rapor/papan nama sekolah) Alamat fasilitas