FORMULIR ISIAN PENGENDALIAN PEMBANGUNAN PELABUHAN PERIKANAN (P4) (TAHUN ANGGARAN BERJALAN) A. DATA UMUM 1. Formulir Untuk Bulan :... 2. Nama Pelabuhan Perikanan :... 3. Alamat Pelabuhan Perikanan :......... Telp.... Fax.... 4. Penanggung Jawab Pelaksanaan Pembangunan *) - Kepala Dinas Provinsi :... Telp / Hp :... - Kepala Dinas Kabupaten :... Telp / Hp :... - Kepala Dinas Kota :... Telp / Hp :... - Kepala UPT Pusat Pelabuhan Perikanan :... Telp / Hp :... - PPK :... Telp / Hp :... 5. Sumber Pendanaan : APBN/ APBD Prov/ APBD Kab/ APBD Kota/ DAK **) 6. Tahun Anggaran :... 7. Jumlah dan Jenis Anggaran Pembangunan a. Pekerjaan Non-Fisik (adminitrasi, honor, : Rp.... b. Pekerjaan Fisik : - Pekerjaan Konsultansi (Pengawasan) : Rp.... - Pekerjaan Konstruksi : Rp.... c. Total Anggaran : Rp.......,... 201... Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi/Kabupaten/Kota / Kepala UPT Pelabuhan Perikanan **)... NIP. Catatan : *) Pilih yang sesuai **) Coret yang tidak perlu CP: Walter : 0818-06172444 Adit : 0815-84491544 Kirim Ke: subdit_p4@yahoo.com ttd. Data Umum, Hal - 1/ 1
LAMPIRAN 1 : JADWAL RENCANA PELAKSANAAN PEKERJAAN FISIK B.1. RENCANA PENGADAAN UNTUK KONSULTAN PENGAWAS *) a. Nama Pekerjaan :... b. Nilai HPS : Rp.... c. Rencana Tahapan Pelaksanaan : NO URAIAN 1. Proses Seleksi Konsultan **) a. Pengumuman Seleksi/Undangan (website, LPSE, dll) b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan c. Pemberian Penjelasan d. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Penawaran e. Pengumuman Pemenang f. Penunjukan Penyedia Jasa Konsultan 2. Penandatangan Kontrak 3. Masa Pelaksanaan Kontrak (hari kalender) 4. Penyelesaian Dokumen Pengawasan Konstruksi RENCANA WAKTU PELAKSANAAN (TANGGAL) KETERANGAN B2. RENCANA PENGADAAN UNTUK KONTRAKTOR *) a. Nama Pekerjaan :... b. Nilai HPS : Rp.... c. Rencana Tahapan Pelaksanaan : NO URAIAN RENCANA WAKTU PELAKSANAAN 1. Proses Pelelangan **) a. Pengumuman Pelelangan/Undangan (website, LPSE, dll) b. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan c. Pemberian Penjelasan d. Batas Akhir Pemasukan Dokumen Penawaran e. Pengumuman Pemenang f. Penunjukan Penyedia Jasa Konsultan 2. Penandatangan Kontrak 3. Masa Pelaksanaan Kontrak (hari kalender) 4. Penyelesaian Dokumen As Build Drawing 5. Masa Pemeliharaan (hari kalender) Catatan : *) Pilih yang sesuai dan apabila paket pekerjaan lebih dari 1 bisa dibuat tabel lainnya **) Disesuaikan dengan jenis pemilihan konsultan KETERANGAN RENCANA PENGADAAN UNTUK KONSULTAN MANAJEMEN KONSTRUKSI (KMK) *) Lampiran 1, Hal - 1/ 1
LAMPIRAN 2 : REALISASI PELAKSANAAN PEMBANGUNAN C.1. PROGRESS TOTAL DIPA No. 1 2 1. Tahun Anggaran :... 2. s/d Bulan :... 3. Realisasi Umum : REALISASI KEUANGAN Kode *) 032.03.06 * 2338 * ALOKASI DIPA (Rp) (A) BELANJA BARANG (i) BELANJA MODAL (ii) TOTAL (B) (i+ii) Ttb (B)/(A) x 100% SALDO (A-B) REALISASI FISIK (%) Keterangan : - - 032.03.06 *) 2338 *) : Program Pengembangan dan Pengelolaan Perikanan Tangkap : Pengembangan Pembangunan dan Pengelolaan Pelabuhan Perikanan Lampiran 2, Hal - 1/ 5
Lampiran 2, Hal - 2/ 5
C.2. REALISASI DETAIL PELAKSANAAN PEKERJAAN FISIK *) C.2.1. KONSULTAN PENGAWAS a. Data Konsultan 1. Perusahaan :... 2. Alamat :...... Telp.... Fax.... 3. Team Leader :... 4. Nomor HP/Telp :... 5. Data Personil Tenaga Supervisi Lapangan (Sumber Data : Usulan Teknis Pemenang, KAK) No Nama Personal Posisi Uraian Tugas (Intinya) b. Nilai Kontrak/Add. Kontrak : Rp.... c. Tanggal Kontrak :... d. Jenis Kontrak : Lump Sum / Unit Price / lainnya sebutkan :... e. Waktu Pelaksanaan :... s.d... f. Progres Keuangan :... % (Rp... g. Produk Yang Dihasilkan : 1. Laporan Pengawasan : Ada / Tidak **) Bulan :... Progres Bulanan 2. Dokumen Pendukung - Foto Dokumentasi : Ada / Tidak **) - Hasil Pengujian Material/Lab/Lain-lain : Ada / Tidak **)... : Ada / Tidak **)... Lampiran 2, Hal - 3/ 5
LAMPIRAN 2 : C.2.2. KONTRAKTOR a. Data Kontraktor 1. Perusahaan :... 2. Alamat :...... Telp.... Fax.... 3. Manajer Proyek :... 4. Nomor HP/Telp :... 5. Data Personil Inti Di Lapangan (Sumber Data : Usulan Teknis Pemenang, KAK) No Nama Personal Posisi Uraian Tugas (Intinya) b. Nama Pekerjaan :... c. Nilai Kontrak/Add. Kontrak : Rp.... d. Tanggal Kontrak :... e. Jenis Kontrak : Lump Sum / Unit Price / lainnya sebutkan :... f. Waktu Pelaksanaan :... s.d... g. Masa Pemeliharaan (Hari Kalender) :... h. Progres Yang Dihasilkan : NO URAIAN PEKERJAAN UTAMA VOLUME & SATUAN BOBOT (%) FISIK (%) PROGRES (**) KEUANGAN RENC. AKTUAL (%) (RP) TOTAL Catatan : Lampirkan Kurva S 100% Lampiran 2, Hal - 4/ 5
LAMPIRAN 3 : i. Dokumen Pendukung (Dokumen Disetakan) 1. Serah Terima Pertama (PHO) : Ada / Tidak **), Tgl Serah Terima :... 2. As Built Drawing : Ada / Tidak **), Tgl Serah Terima :... 3. Serah Terima Kedua (FHO) : Ada / Tidak **), Tgl Serah Terima :... 4....: Ada / Tidak **), Tgl Serah Terima :... j. Permasalahan dan Upaya Penyelesaian dalam Pelaksanaan Konstruksi : Catatan : *) Pilih yang sesuai dan apabila paket pekerjaan lebih dari 1 bisa dibuat tabel lainnya **) Coret yang tidak perlu Lampiran 2, Hal - 5/ 5
LAMPIRAN 3 : REKAPITULASI DIPA DAN KEGIATAN KODE : 2338 (PENGEMBANGAN PEMBANGUNAN DAN PENGELOLAAN PELABUHAN PERIKANAN) DIREKTORAT JENDERAL PERIKANAN TANGKAP TAHUN ANGGARAN 2015 Nama Satker : Pelabuhan Perikanan Sumber : Aplikasi SPM Bulan :. 2015 Kode Kegiatan 2338 *) Realisasi Keuangan DIPA Realisasi Keuangan NO Satker Alokasi DIPA (Rp) Total Alokasi (Kode Belanja Belanja Saldo Bobot Jumlah Bobot Saldo Bobot 2338) Bobot Bobot Jumlah Bobot Barang Modal (1) (2) (3) (4) (5 = 4/3 ) (6) (7 = 6/3 ) (8) (9) (10=9/8) (11) (12=11/8) (13) (14=13/8) (15) (16=15/8) (Contoh) 1 Dit. PP 166,624,159,000 164,607,951,409 98.79% 2,016,207,591 1.21% 166,477,965,000 20,885,315,609 12.55% 143,687,636,700 86.31% 164,572,952,309 98.86% 1,905,012,691 1.14% Cat : *) Kode Kegiatan 2338 = Pengembangan Pembangunan dan Pengelolaan Pelabuhan Perikanan