PEDOMAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN Sistematika pedoman peningkatan mutu : 1. Pendahuluan a. Latar belakang b. Tujuan c. Pengertian d. Ruang lingkup 2. Sistem mananejem mutu dan keselamatan pasien 3. Kebijakan Mutu dan Keselamatan Pasien 4. Komitmen dan Tanggung Jawab Manajemen 5. Pengorganisasian 6. Pengelolaan sumber daya dan peralatan 7. Penyelenggaraan Pelayanan 8. Kegiatan Pengukuran, analisis, dan upaya Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien 9. Metode 10. Pencatatan dan Pelaporan 11. Monitoring dan Evaluasi 1. PENDAHULUAN: a. Latar BelakangProfil organisasi 1) Gambaran umum organisasi 2) Visi organisasi 3) Misi organisasi 4) Struktur organisasi 5) Motto 6) Tata nilai b. Tujuan: menjadi acuan dalam upaya peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien c. Pengertian: (jelaskan pengertian-pengertian yang digunakan dalam pedoman ini) d. Ruang Lingkup: Pedoman ini disusun berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang meliputi pedoman dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan UKM, UKP, dan Administrasi manajemen, dan Keselamatan Pasien 2. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS a. Gambaran umum system manajemen mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas: Puskesmas X menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi Puskesmas (Bab III, VI, dan IX). Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayananan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanana, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan. b. Dokumen yang dipersyaratkan dan pengendalian dokumen Secara umum dokumen-dokumen dalam system manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : Kebijakan, dokumen level 2: pedoman/manual, dokumen level 3: standar prosedur operasional, dan dokumen level 4: rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat pelaksanaan kebijakan, pedoman, dan prosedur.(jelaskan bagaimana pendendalian dokumen di puskesmas: proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakukan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, dsb) c. Pengendalian rekaman (jelaskan bagaimana pengendalian rekaman dilakukan) 3. KEBIJAKAN MUTU dan KESELAMATAN PASIEN: (tuliskan kebijakan mutu seperti yang disusun dalam SK Kebijakan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien 4. KOMITMEN DAN TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN Seluruh karyawan berkomitmen untuk menyelenggarakan pelayanan yang berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan, dan melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan dalam surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan mutu pelayanan klinis dan kebijakan mutu pelayanan UKM Kepala Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya, penanggung jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. 5. PENGORGANISASIAN: (gambarkan bagan organisasi Tim Mutu Puskesmas, dan jelaskan uraian tugas masing-masing)
Uraian Tugas : 6. PENGELOLAAN SUMBER DAYA dan PERALATAN 1. Penyediaan sumber daya Kepala puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di puskesmas. Penyediaan sumber daya meliputi: (baik untuk penyelenggaraan UKM maupun pelayanan klinis) 2. Manajemen sumber daya manusia Penyediaan sumber daya manusis, proses rekrutmen, proses kredensial, proses pelatihan dan peningkatan kometensi 3. Pengelolaan Sarana Bangunan Fisik Puskesmas 4. Pengelolaan Prasarana (system utilitas) Puskesmas 5. Pengelolaan Peralatan (pemeliharaan, perbaikan, dan kalibrasi) 6. Pengelolaan Lingkungan kerja (jelaskan bagaimana upaya memelihara lingkungan kerja tetap aman, hijau, dan bersih, serta mengupayakan penghematan) 7. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKM dan UKP 3. Upaya Kesehatan Masyarakat: a. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses, dan pengukuran kinerja b. Penyelenggaraan UKM b. Sasaran Kinerja UKM : 1) Pemantauan dan pengukuran: a) Kepuasan pelanggan b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan 2) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai 3) Analisis data 4) Peningkatan berkelanjutan 5) Tindakan korektif 6) Tindakan preventif 2. Pelayanan klinis: a. Pelayanan Klinis yang berorientasi pasien b. Penunjang pelayanan klinis c. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien: 1) Penilaian indikator kinerja klinis 2) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien 3) Pelaporan insiden keselamatan pasien 4) Analisis dan tindak lanjut 5) Penerapan manajemen risiko 8. KEGIATAN PENGUKURAN, ANALISIS, DAN UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN: (Jelaskan garis besar program mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien) A. PENGUKURAN DAN ANALISIS MUTU: Pengukuran mutu/kinerja Puskesmas dilakukan dengan menggunakan indicator-indikator yang ditetapkan baik untuk administrasi manajemen, upaya kesehatan masyarakat, dan upaya kesehatan perseorangan (pelayanan klinis). Indikator-indikator tersebut disusun berdasarkan pada acuan dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan berdasarkan pembahasan dengan penangunggung jawab UKM maupun UKP. Indikator-indikator tersebut paling tidak memuat tujuan, numerator dan denominator, target pencapaian, cara dan periode pengumpulan data, dan analisis data. Indikator dapat meliputi indicator sumber daya, proses, dan hasil. Capaian indicator harus dianalisis dan ditindak lanjuti dalam bentuk upaya perbaikan B. UPAYA PERBAIKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMATAN PASIEN 1. Peningkatan Pemahaman dan komitmen tentang mutu dan keselamatan pasien Perbaikan mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien hanya dapat terlaksana jika didukung oleh komitmen dan peran aktif seluruh pimpinan dan karyawan Puskesmas, makaupaya perbaikan mutu diawali diawali dengan penggalangan workshop pemahaman mutu dan penggalangan komitmen. Upaya peningkatan
pemahaman dilakukan dengan mengirimkan karyawan untuk pelatihan atau mengadakan pelatihan di Puskesmas (in-house). Tata nilai dan budaya mutu dan keselamatan perlu disepakati. 2. Keterlibatan masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas, serta lintas sector terkait Masyarakat dan pengguna perlu dilibatkan dalam upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Masukan dari masyarakat dan pengguna didapatkan melalui workshop dengan masyarakat dan lintas sector terkait, adanya kotak saran, survey kebutuhan dan kepuasan, umpan balik masyarakat baik melalui sms maupun complain yang diajukan. 3. Program peningkatan mutu dan kinerja manajerial: Untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat, maka perlu disusun program peningkatan mutu dan kinerja manajerial, yang meliputi: 1) Penilaian mutu dan kinerja manajerial: a) Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial b) Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun c) Analisis data kinerja dan tindak lanjut d) Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut 2) Audit internal: Audit internal dilakukan untuk menilai dan memperbaiki mutu dan kinerja baik pelayanan UKM, UKP dan manajerial yang dilakukan oleh tim audit internal dengan rencana program audit yang terjadual selama satu tahun dan periodic. 3) Pertemuan Tinjauan Manajemen Pertemuan tinjauan manajemen dilakukan dengan input tinjauan yang meliputi:., dengan output tinjauan meliputi: Pertemuan ini dilakukan minimal dua kali setahun 4) Evaluasi kinerja pihak ketiga: Kinerja pihak ketiga yang bekerja sama dengan puskesmas perlu dievaluasi untuk memastikan bahwa produk/jasa yang diberikan pihak ketiga memenuhi persyaratan mutu dan keselamatan pasien. 4. Program peningkatan mutu dan kinerja UKM: 1) Penilaian mutu dan kinerja UKM: a. Penyusunan indicator mutu/kinerja manajerial
b. Pengumpulan data kinerja dengan menggunakan indicator yang telah disusun c. Analisis data kinerja dan tindak lanjut d. Kajibanding kinerja dengan puskesmas lain dan tindak lanjut 2) Perbaikan mutu dan kinerja UKM: Perbaikan mutu dan kinerja UKM dilakukan berdasarkan analisis kinerja. Capaian kinerja yang belum sesuai dengan target yang diharapkan dianalisis dan ditindaklanjuti. Adanya umpan balik dan keluhan sasaran UKM dan masyarakat dianalisis dan ditindak lanjuti 5. Program peningkatan mutu dan kinerja UKP 1) Penetapan area prioritas perbaikan pada pelayanan UKP 2) Pemantuan kinerja pada area prioritas dengan indicator yang ditetapkan 3) Penerapan manajemen risiko (FMEA) pada area priroitras 4) Monitoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis pada masing-masing unit pelayanan, dan tindak lanjutnya 5) Monitoring, penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis, dan tindak lanjutnya 6) Upaya perbaikan mutu pelayanan klinis pada masing-masing unit kerja berdasarkan hasil penilaian kinerja maupun umpan balik pelanggan 7) Pelaporan dan tindak lanjut insiden Keselamatan Pasien 8) Penyusunan dan penerapan panduan praktik klinis 9) Monitoring dan tindak lanjut terhadap 6 Sasaran Keselamatan Pasien 6. Implementasi Manajemen Risiko baik pada pelayanan UKM maupun pelayanan UKP Manajemen risiko dilakukan baik sebagai upaya reaktif maupun preventif. Risiko yang diperkirakan dapat ditimbulkan baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti. Jika terjadi kejadian baik akibat pelayanan UKM maupun UKP harus ditindak lanjuti dengan mitigasi dan upaya pencegahan agar tidak terjadi lagi. Puskesmas wajib menyusun register risiko baik risiko fasilitas, maupun risiko yang mungkin diakibatkan oleh pelayanan yang disediakan.
9. METODA: Metoda dalam peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut: a. Penilaian kinerja dan tindak lanjut dengan melalui analisis terhadap capaian kinerja kemudian dilanjutkan dengan penyusunan rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan, memonitoring dan menilai hasil perbaikan, dan tindak lanjut, mengikuti siklus PDCA. b. Menindak lanjut masukan dan keluhan pengguna dan masyarakat megikuti siklus PDCA c. Upaya perbaikan dilakukan melalui tindakan korektif dan tindakan preventif d. Menerapkan manajemen risiko baik pada pelayanan manajerial, UKM, dan UKP, dengan tahapan: menetapkan lingkup manajemen risiko, melakukan analisis risiko, dan menindak lanjuti. Manajemen risiko diterapkan baik secara reaktif maupun proaktif. Upaya proaktif dilakukan sebelum ada kejadian dengan menganalisis kemungkinan terjadinya risiko dengan menggunakan metoda FMEA, sedangkan upaya reaktif dilakukan untuk mengatasi kejadian yang sudah terjadi dan mencegah terulangnya kejadian dengan menggunakan metoda RCA. 10. PENCATATAN DAN PELAPORAN Seluruh kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dicatat dan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas setiap bulan, dan oleh Kepala Puskesmas dilaporkan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten setiap tiga bulan sekali. 11. MONITORING DAN EVALUASI Monitoring keseluruhan upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan oleh para penanggung jawab UKM dan UKP. Penanggung jawab mutu berkewajiban memonitor keseluruhan pelaksanaan program mutu. Evaluasi keseluruhan upaya perbaikan mutu puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan minimal setahun sekali, dan dilaporkan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten.