DOKUMEN KELENGKAPAN PENDAFTARAN PASCASARJANA (S-2) a. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap, jika tidak diisi beri tanda ---. Ditulis dengan huruf cetak capital menggunakan balpoint hitam. b. Biaya Formulir pendaftaran dan seleksi sebesar i. Prodi Manajemen Pendidikan: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah). ii. iii. iv. Prodi Magister Pend. Bahasa Inggris: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah). Prodi Magister Pendidikan Fisika: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah) Prodi Magister Psikologi: Rp 300.000,00. (tiga ratus ribu rupiah) v. Prodi Magister Farmasi: Rp 500.000,00. (lima ratus ribu rupiah) Berkas pendaftaran yang sudah lengkap dapat diserahkan langsung ke PMB UAD yang berisi: 1. Formulir Permohonan Mengikuti Pendidikan 2. Isian Formulir Riwayat Hidup 3. Pernyataan dukungan/izin atasan tempat bekerja 4. Fotokopi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah disahkan oleh yang berwenang 5. Fotokopi transkrip akademik yang telah disahkan 6. Fotokopi karya ilmiah terbaik yang dihasilkan selama lima tahun terakhir. Bila penelitian, lampirkan ringkasannya; 7. Fotokopi SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir. Bila penelitian, lampirkan ringkasannya; 8. Fotokopi NIP/NIY/Karpeg *) 9. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (tiga) buah (ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi) 10. Tanda Bukti pembayaran biaya pendaftaran/ bukti transfer 11. Ringkasan/ abstrak tugas akhir pada program S1 12. Amplop berperangko kilat dengan diberi alamat lengkap calon peserta untuk pemberitahuan hasil seleksi. Keterangan: Beri tanda 0
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN TAHUN AKADEMIK 20.../20... Yang bertanda tangan di bawah ini: (Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) NIP/NIY *) : Pekerjaan : Instansi : Alamat Instansi : Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2).pada Program Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan tahun akademik 20.../20... Sumber biaya: 1. Bersedia menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD 2. Sponsor akan menanggung biaya pendidikan selama belajar di PPS UAD (lampirkan dokumen) *)... Pemohon, 1
RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI 01. Nama lengkap : (Penulisan nama dengan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama) 02. NIP/NIY *) : 03. KARPEG *) : 04. Pekerjaan/Jabatan : 05. Instansi *) : 06. Pangkat dan golongan ruang*) : 07. Tanggal Lahir : 08. Tempat Lahir : 09. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan **) 10. Agama : 11. Status Perkawinan : Belum kawin/kawin/janda/duda **) 12. Alamat kantor : Kode Pos : Telepon : Fax : E-mail : 13. Alamat rumah (Korespondensi) : Telepon : Fax : E-mail : **) Coret yang tidak sesuai 2
II. PENDIDIKAN A. Pendidikan di dalam dan/atau di luar negeri Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diperoleh : Program Sarjana Nama Perguruan Tinggi (Tidak disingkat) Status Fakultas Jurusan/ Program Studi Kalur penyelesaian studi IPK/Yudisium Tahun lulus : : Negeri / Swasta /Luar Negeri (coret yang tidak sesuai) : : : Skripsi / Non Skripsi (coret yang tidak sesuai) : : B. Kursus/Latihan di dalm dan di luar negeri yang relevan **) No. Nama Kursus/ Latihan Lama (Bln/Thn) Tahun Selesai Tempat Keterangan C. Penguasaan Bahasa Asing*) No. Bahasa Aktif Pasif Keterangan 1 Inggris 2 Jepang 3 Arab 4 *) Beri tanda pada kolom yang sesuai **) Jika isian tidak cukup pada form ini, dapat dibuat pada lembar tersendiri 3
III. KEGIATAN ILMIAH **) 1. Simposium/Seminar/Pertemuan ilmiah lain dalam lima tahun terakhir. No. Nama Kedudukan/ Peranan Bulan/Tahun Penyelenggaraan Instansi Penyelenggara Ket. 2. Daftar karya ilmiah, tugas akhir (penelitian, makalah, publikasi) sebanyak banyaknya lima buah yang ditulis lima tahun terakhir. Karya ilmiah yang dianggap terbaik oleh calon peserta dicantumkan pada urutan pertama. (Urutan pertama dilampirkan) **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri 4
IV. TUJUAN MENGIKUTI PROGRAM *) Jelaskan secara singkat maksud Saudara mengikuti Program Pascasarjana UAD? V. PENGALAMAN PEKERJAAN Tuliskan pengalaman kerja Saudara dan kedudukan Saudara dalam pekerjaan tersebut. NO INSTANSI KERJA TAHUN TUGAS KEDUDUKAN KET VI. PRESTASI DAN PENGHARGAAN *) Tuliskan prestasi dan penghargaan yang pernah Saudara terima. **) jika isian tidak cukup pada form ini dapat dibuat pada lembar tersendiri 5
PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG (BAGI YANG SUDAH BEKERJA) Yang bertanda tangan dibawah ini: 1. Nama Lengkap : 2. NIP/NIY *) : 3. Pangkat/Golongan/Ruang*) : 4. Jabatan Akademik : 5. Jabatan : 6. Instansi : 7. Alamat Instansi : Jika permohonan ini diterima, maka : 1. Nama Lengkap : 2. NIP/NIY *) : 3. Pangkat?Golongan/Ruang *) : 4. Instansi : 5. Alamt Instansi : Yang bersangkutan kami tugaskan/izinkan untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Manajemen Pendidikan Pascasarjana Universitas Ahmad Dahlan....,... Materai Rektor/Direktur/Ketua/Kepala, Rp 6.000,00 6