FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS LAMPUNG NAMA PROGRAM STUDI :... : Magister Ilmu Akuntansi NOMOR PENDAFTARAN :
BIO DATA (Diisi dengan huruf cetak dan lengkap) 1. IDENTITAS Nama Lengkap :..., NIP :... Tempat Lahir :., Tanggal : - -... Kewarganegaraan : Indonesia Asing :... Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda Agama : Islam Kristen Katholik Kristen Protestan Hindu Budha Konghucu Alamat Tetap (untuk korespondensi) Jalan :..... Kabupaten/Kota :..., Provinsi :...... Nomor Telepon :..., Kode Pos :...... HP :..., Faks. :...... E-mail/website :..... 2. PENDIDIKAN S1 Negeri Swasta Nama Peguruan Tinggi :..., Kota :... Fakultas :..., Jurusan :... Tahun Lulus :..., IPK :, Judul Skripsi :.............. PENDIDIKAN TAMBAHAN No. Nama dan Tempat Bidang Lama Pendidikan Tahun (Lampirkan foto kopi ijazah atau sertifikat yang telah disahkan)
PENGUASAAN BAHASA ASING No 1. 2. Bahasa Lisan Tulisan Mendengar Berbicara Membaca Menulis B S K B S K B S K B S K Keterangan: B = S = Sedang K= Kurang 3. PEKERJAAN Status Pekerjaan : PNS TNI/POLRI Profesional SWASTA Belum Bekerja... Jenis Pekerjaan: Dosen Guru Pegawai Pemda/Departemen Bisnis Pengacara Karyawan... Jabatan :..... Nama Instansi :..... Alamat :..... Kabupaten/Kota :...,Provinsi :...,Kode Pos:... 1. PEMBIAYAAN STUDI S2 MANDIRI BPPS INSTANSI Dengan ini saya mohon agar didaftarkan sebagai calon mahasiswa Program Pascasarjana Unila. Saya menyatakan bahwa keterangan yang saya buat adalah benar. Pemohon, Foto Warna 3x4 ------------------------------------
REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (1) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung) I. Nama calon mahasiswa : II. Program Studi : III. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana di Universitas Lampung IV. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No Aspek yang Dinilai Sangat Ratarata Kurang dari Rata-rata 1. Kemampuan Intelektual 2. Pengetahuan tentang Bidang Ilmu 3. Kecerdasan Emosi 4. Motivasi 5. Kesungguhan 6. Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru 7. Kepemimpinan 8. Kemampuan Bekerja dalam Tim 9. Kemampuan Bekerja secara Mandiri 10. Inisiatif dan kreativitas V. Nama : VI. Kapasitas sebagai pemberi : Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) VII. Institusi : (pemberi rekomendasi) VIII. Alamat : Telf., HP, Email : IX. Tanda tangan :... Tanggal...
REFERENSI/ REKOMENDASI AKADEMIK (2) (Dosen Pembimbing S1 atau Atasan Langsung) I. Nama calon mahasiswa : II. Program Studi : III. Kapasitas sebagai pemberi : Rekomendasi (atasan langsung, dosen pembimbing S1) IV. Evaluasi menyeluruh tentang kinerja calon mahasiswa pada waktu yang lalu dan kemampuannya untuk menyelesaikan Program Pascasarjana di Universitas Lampung V. Penilaian terhadap calon mahasiswa dalam hal: (beri tanda ) No Aspek yang Dinilai Sangat Ratarata Kurang dari Rata-rata 1. Kemampuan Intelektual 2. Pengetahuan tentang Bidang Ilmu 3. Kecerdasan Emosi 4. Motivasi 5. Kesungguhan 6. Penyesuaian Diri terhadap Lingkungan Baru 7. Kepemimpinan 8. Kemampuan Bekerja dalam Tim 9. Kemampuan Bekerja secara Mandiri 10. Inisiatif dan kreativitas VI. Nama : VII. Institusi : (pemberi rekomendasi) VIII. Alamat : Telf., HP, Email : IX. Tanda tangan :... Tanggal...
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon dengan biaya sendiri) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat Tanggal Lahir : Hubungan Keluarga : Alamat : dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana Universitas Lampung pada: Program Studi : Atas Nama : Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya....,... 20 Hormat Saya Materai Rp 6000,- (Tanda Tangan dan Nama Lengkap)
SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (diisi oleh calon yang dibiayai instansi) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Jabatan : Instansi : Alamat : dengan ini menyatakan bahwa instansi kami bersedia untuk menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana Universitas Lampung pada: Program Studi : Atas Nama : Jabatan : Kami menjamin kelancaran biaya sampai dengan menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Lampung. Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya....,... 20. Hormat Saya Materai Rp 6000,- (Tanda Tangan dan Stempel)