INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 864466001 1. Lengkap : M YULIANI, NPWP : 07.241.770.2-624.000 2. mor KTP : 3514130504590003 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : SUNGAITUAN, 05 April 1959 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 195904051987031004 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 Oktober 2004 9. Jabatan : Panitera Pengganti Mulai tanggal 17 September 2007 10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM 11. Unit Kerja : Pengadilan Agama 12. Alamat - Kantor : Jl. Ir. H. Juanda. 11 A Kode Pos 67129 - Rumah : Pagak-Beji Kabupaten 13.. Telepon : 085336508005 I. HARTA KEKAYAAN Kode Pos 67154 I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 61.800.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 146.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 185.073.771,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 392.873.771,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 142.000.000,00 II. PENGHASILAN TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 250.873.771,00 II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 113.213.078,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 258.857.400,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 372.070.478,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). PERNYATAAN II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 190.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 60.000.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 250.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 122.070.478,00 Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan M YULIANI, NIP 195904051987031004 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah & Bangunan 120 & 120 m 2 2009 290.000.000,00 61.800.000,00 JUMLAH 290.000.000,00 61.800.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Sepeda Motor 2 Sepeda Motor 3 Mobil N 2898 / Honda / Revo / 2007 N 2367 / Honda / Beat / 2008 N 1285 VM / Toyota / Avanza / 2010 RIF'ATUL HUSNIAH / Anak 2007 13.000.000,00 5.000.000,00 2008 13.000.000,00 5.000.000,00 2010 130.000.000,00 100.000.000,00 JUMLAH 156.000.000,00 110.000.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 1 Logam Mulia 2013 81 Gr 34.000.000,00 36.000.000,00 JUMLAH 34.000.000,00 36.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) 1 Tabungan 2 Tabungan 3 Tabungan 4 Tabungan BRI 006501025164508 107.254.051,00 MANDIRI 1440010080346 3.253.060,00 BRI 024401004100501 10.504.754,00 BRI 1440011125702 64.061.906,00 JUMLAH 185.073.771,00 I.5. PIUTANG Hal. 2
Bank/Lembaga mor Rekening I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening 1 MANDIRI 1440010080346 40.000.000,00 2 BRI 024401004100501 20.000.000,00 3 BRI 006501025164508 82.000.000,00 JUMLAH 142.000.000,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 49.954.800,00 4.080.000,00 65.532.000,00 6.353.722,00 113.213.078,00 JUMLAH 113.213.078,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan 1 HAMIMAH PNS - 258.857.400,00 JUMLAH 258.857.400,00 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/ HAMIMAH Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Gresik / 25 April 1962 Marabahan / 10 vember 1991 PNS - III.2 DATA ANAK Hal. 3
Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 RIF'ATUL HUSNIAH Marabahan / 04 April 1993 P Mahasiswa Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : M YULIANI,. KTP : 3514130504590003 Pangkat/Jabatan Alamat : SUNGAITUAN, 05 April 1959 : Penata Tk. I III/d / Panitera Pengganti : NPWP : 07.241.770.2-624.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korumpsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 M YULIANI, NIP 195904051987031004 Hal. 5