Nomor : 01 /Pansel WD/2015 18 November 2015 Lampiran : 1 (rangkap) Hal : Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015-2019 Kepada Yth. Dosen Universitas Mataram Sehubungan dengan berakhirnya masa jabatan Wakil Dekan Fakultas MIPA periode 2011-2015, Panitia Penjaringan dan Penyaringan Wakil Dekan Fakultas MIPA Periode 2015-2019 mengundang Bapak/ Ibu untuk mendaftarkan diri sebagai calon Wakil Dekan Bidang Akademik, Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan, dan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni. Adapun persyaratan dan jadwal kegiatan terlampir. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih. Ketua, Dr. Islamul Hadi NIP. 19760813 200501 1 001 Tembusan: 1. Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram sebagai Laporan 2. Arsip
JADWAL PENJARINGAN DAN PENYARINGAN CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA UNIVERSITAS MATARAM PERIODE 2015-2019 No Waktu Kegiatan 1 17 18 November 2015 Persiapan sosialisasi 2 20 26 November 2015 Sosialisasi 3 27 30 November 2015 Pendaftaran Calon Wakil Dekan 4 1 3 Desember 2015 Perpanjangan Pendaftaran Calon Wakil Dekan 5 4 5 Desember 2015 Pengesahan dan Pengumuman Calon Wakil Dekan 6 7 8 Desember 2015 Persiapan Form Penilaian Portofolio (Fit and Proper Test) 7 9 Desember 2015 Penyerahan Persyaratan dan Portofolio dan Form Penilaian Portofolio (Fit and Proper Test) kepada Dekan 8 10-11 Desember 2015 Pelaksanaan Fit and Proper Test 9 14-15 Desember 2015 Penyerahan Calon Wakil Dekan kepada Dekan Ketua, Dr. Islamul Hadi NIP. 19760813 200501 1 001 Catatan: Jadwal Penyerahan berkas Calon Wakil Dekan Senin-Kamis : 08.00-14.00 WITA Jum at : 08.00-11.00 WITA Sabtu : 08.00-12.00 WITA
PERSYARATAN SEBAGAI CALON WAKIL DEKAN FAKULTAS MIPA UNRAM a. Syarat Umum 1. Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram; 2. Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Wakil Dekan yang sedang menjabat; 4. Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai Ketua/Sekretaris Jurusan/Bagian/Program Studi/Laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun yang dinyatakan dengan SK pengangkatan atau pernyataan tertulis dari atasan langsung; 5. Bersedia dicalonkan menjadi wakil dekan yang dinyatakan secara tertulis; 6. Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku; 7. Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; dan 8. Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. b. Syarat Khusus 1. Berpendidikan paling rendah Magister (S2); 2. Menduduki jabatan akademik paling rendah Lektor; dan 3. Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif yang tidak sedang dibebastugaskan dari jabatan fungsional.
KELENGKAPAN PERSYARATAN 1. Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan. 2. Surat Pernyataan kesediaan menjadi Calon Wakil Dekan yang telah ditandatangani (bermaterai Rp. 6000). 3. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa (bermaterai Rp. 6000). 4. Surat Pernyataan tidak mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Calon Wakil Dekan (bermaterai Rp. 6000,-). 5. Pasfoto terbaru berwarna, ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar. 6. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap. 7. Fotokopi SK kenaikan jabatan terakhir sebanyak 2 (dua) rangkap. 8. Fotokopi Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) sebanyak 2 (dua) rangkap. 9. Pernyataan secara tertulis (bermaterai Rp. 6000) bahwa Calon Wakil Dekan tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat. 10. Daftar riwayat hidup sebanyak 2 (dua) rangkap. 11. Hardcopy dan softcopy (menggunakan CD) portofolio Calon Wakil Dekan. 12. Bukti pengalaman manajerial di lingkungan Perguruan Tinggi paling rendah sebagai Ketua/Sekretaris Jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun yang dinyatakan dengan SK pengangkatan atau pernyataan tertulis dari atasan langsung. 13. Fotokopi KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku 14. Surat pernyataan tidak pernah dipidana (bermaterai Rp. 6000).
Formulir Pendaftaran Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 2019 N a m a Jenis kelamin Tempat/Tgl. Lahir Agama Instansi/Fakultas Pangkat Golongan Jabatan Fungsional NIP NIDN Alamat Rumah Email/HP... Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai Calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni* Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 2019. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Yang mengajukan pendaftaran; *Coret yang tidak perlu. ( ) NIP
Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan Diri Pada Saat Ditetapkan Sebagai Calon Wakil Dekan Universitas Mataram Periode 2015 2019 Nama Lengkap (dengan gelar) :... NIP :... Jabatan Fungsional :... Alamat Lengkap :...... Telp/HP :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni * pada saat ditetapkan sebagai Calon Tetap Wakil Dekan di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,- ( ) NIP *Coret yang tidak perlu
Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa Nama Lengkap (dengan gelar) :... NIP :... Jabatan Fungsional :... Alamat Lengkap :...... Telp/HP :... Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,- ( ) NIP
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Wakil Dekan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 2019 Nama Lengkap (dengan gelar) :... NIP :... Jabatan Fungsional :... Alamat Lengkap :... Telp/HP :... Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi Calon Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni * di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram Periode 2015 2019. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,- ( ) NIP. *Coret yang tidak perlu
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan Tidak Akan Melaksanakan Studi Lanjutan Selama Menjabat Nama Lengkap (dengan gelar) :... NIP :... Jabatan Fungsional :... Alamat Lengkap :...... Telp/HP :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni * di Lingkungan Fakultas MIPA Universitas Mataram periode 2015-2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,- *Coret yang tidak perlu ( ) NIP.
Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana Berdasarkan Putusan Pengadilan yang Memiliki Kekuatan Hukum Tetap Karena Melakukan Perbuatan yang Diancam Pidana Paling Rendah Pidana Kurungan Nama Lengkap (dengan gelar) :... NIP :... Jabatan Fungsional :... Alamat Lengkap :...... Telp/HP :... Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila di kemudian hari ternyata terbukti sebagaimana di atas, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Wakil Dekan Bidang Akademik/Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan/Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Alumni * di Lingkungan periode 2015-2019. Fakultas MIPA Universitas Mataram Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang menyatakan; Materai Rp. 6000,- *Coret yang tidak perlu ( ) NIP.