18 METODE Desain, Tempat, dan Waktu Penelitan ini menggunakan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 yang dilaksanakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Indonesia. Desain penelitian ini mengacu pada desain penelitian Riskesdas 2010 yaitu cross-sectional study dengan menganalisis asupan air dan mutu gizi asupan pangan (MGP) penduduk dewasa Indonesia dengan jenis kelamin pria. Wilayah penellitian terdiri dari 441 kabupaten/kota yang tersebar di 33 provinsi. Pengumpulan data dilakukan oleh tim pengumpul data Riskesdas sejak bulan Mei-Agustus 2010. Pengolahan, analisis dan interpretasi data dilakukan pada bulan Juni September 2011 di Bogor, Jawa Barat. Jumlah dan Cara Pengambilan Sampel Penelitian ini menggunakan data Riskesdas 2010. Sampel Riskesdas 2010 di tingkat kabupaten/kota berasal dari 441 kabupaten/kota yang tersebar di 33 provinsi di Indonesia. Jumlah tersebut merupakan sebagian dari jumlah keseluruhan kabupaten/kota di Indonesia (497 kabupaten/kota). Sebanyak 56 kabupaten tidak termasuk ke dalam sampel Riskesdas karena daerah tersebut tidak memenuhi syarat yang telah ditetapkan dan terdapat 1 kabupaten di Provinsi Papua (Kabupaten Nduga) yang tidak dapat dikunjungi dalam periode waktu pengumpulan data Riskesdas. Populasi dalam Riskesdas 2010 adalah seluruh rumah tangga biasa yang mewakili 33 provinsi. Sampel rumah tangga dalam Riskesdas 2010 dipilih berdasarkan listing Sensus Penduduk tahun 2010. Proses pemilihan rumah tangga dilakukan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) dengan two stage sampling. Riskesdas mengambil sejumlah blok sensus dari setiap kabupaten/kota yang termasuk ke dalam kerangka sampel kabupaten/kota. Pemilihan blok sensus tersebut dilakukan sepenuhnya oleh BPS dengan memperhatikan status ekonomi dan rasio perkotaan/perdesaan. Blok sensus tersebut proporsional terhadap jumlah rumah tangga di kabupaten/kota tersebut. Blok sensus yang dipilih untuk kesehatan masyarakat adalah sebesar 2800 blok sensus dengan 70000 rumah tangga. Riskesdas 2010 berhasil mengunjungi 2798 blok sensus dari 441 kabupaten/kota. Jumlah rumah tangga dari blok sensus tersebut sebanyak 69300
19 rumah tangga dengan jumlah anggota rumah tangga sebanyak 251388 anggota. Sebanyak 62652 anggota rumah tangga adalah pria dewasa dengan rentang usia 20-55 tahun. Pria dewasa dalam penelitian ini digolongkan menjadi dua yaitu, dewasa muda dan dewasa madya. Dewasa muda adalah pria dengan usia 20-39 tahun, sedangkan dewasa madya adalah pria dengan usia 40-55 tahun. Jumlah awal sampel pria dewasa sebanyak 62652, dengan 38120 sampel pada kategori dewasa muda dan 24532 sampel pada kategori dewasa madya. Total sampel yang tidak memenuhi syarat pada penelitian ini sebanyak 6706 sampel, dengan 2197 dewasa muda, dan 4509 dewasa madya. Jumlah anggota rumah tangga 251388 orang (mencakup 441 kabupaten/kota dan 33 provinsi) Jumlah calon sampel 62652 pria dewasa Kriteria proses cleaning: - Tidak ada data tinggi badan dan berat badan: 199 sampel - Tidak ada data konsumsi: 1656 sampel - Asupan air dari minuman 0 ml: 1518 sampel - Asupan air dari makanan 0 ml : 6 sampel - Nilai total asupan energi <3% dan >300% dari total kebutuhan energi basal: 3133 sampel - Tingkat kecukupan zat gizi >400% : 194 sampel - Jumlah sampel yang digunakan 55946 pria dewasa Gambar 2 Tahapan proses cleaning sampel
20 Proses cleaning dilakukan terhadap sampel yang tidak memiliki data asupan pangan, berat badan dan tinggi badan. Proses cleaning juga dilakukan terhadap sampel dengan asupan air dari makanan dan minuman 0 ml, serta asupan energi kurang dari 3% dan lebih dari 300% dari kebutuhan energi basal. Tingkat kecukupan zat gizi yang lebih dari 400% kebutuhan juga menjadi dasar dalam proses cleaning sampel. Setelah dilakukan proses cleaning terhadap sampel yang tidak memenuhi syarat, didapatkan sampel dewasa muda sebanyak 35923, dan jumlah dewasa madya sebanyak 20023 sampel. Total sampel secara keseluruhan sebanyak 55946 sampel (Gambar 2). Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang digunakan dalam penelitian ini seluruhnya merupakan data sekunder. Data merupakan hasil wawancara dan pengolahan Riskesdas 2010. Tabel 2 menunjukkan variabel, cara pengumpulan, dan sumber data. Variabel data yang digunakan terdiri dari karakteristik sampel, karakteristik sosial ekonomi, data antropometri, asupan pangan, serta asupan energi dan zat gizi. Karakteristik usia, pendidikan, pekerjaan, dan domisili tempat tinggal sampel dikumpulkan dengan cara wawancara oleh tim Riskesdas berdasarkan kuesioner Riskesdas. Karakteristik status ekonomi didapatkan dari data BPS, sedangkan data antropometri berupa berat dan tinggi badan didapatkan dengan pengukuran langsung oleh tim Riskesdas. Jumlah dan jenis pangan dikumpulkan dengan metode Food Recall 1x24 jam. Asupan energi dan zat gizi dari pangan yang dikonsumsi kemudain dihitung oleh tim Riskesdas menggunakan Nutrisurvey software. Asupan zat gizi yang dikumpulkan tim Riskesdas terdiri dari asupan zat gizi makro (protein, lemak, dan karbohidrat) serta asupan zat gizi mikro, yang terdiri dari vitamin (vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, asam folat, vitamin B12, dan vitamin C) dan mineral (kalsium, fosfor, dan besi). Cara pengumpulan data lebih lengkap dapat dilihat pada Lampiran 1.
21 Tabel 2 Karakteristik sampel 1. Usia Variabel, cara pengumpulan, dan sumber data Variabel Cara pengumpulan data Sumber data Wawancara Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok IV No 7 Karakteristik sosial ekonomi 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Domisili 4. Status Ekonomi Antropometri 1. Berat badan 2. Tinggi badan Asupan pangan 1. Jumlah pangan 2. Jenis pangan Asupan energi dan zat gizi 1. Asupan energi 2. Asupan zat gizi makro (protein, lemak, karbohidrat) 3. Asupan zat gizi mikro: a. Konsumsi vitamin (Vit A, Tiamin, Ribovlafin, Niasin,Vit B6, Folat, Vit B12, Vit C) b. Asupan mineral (Ca, P, Fe) Wawancara Wawancara Wawancara Data sekunder BPS Diukur dengan timbangan berat badan digital (kapasitas 150 kg dan ketelitian 50 g) Diukur dengan alat ukur tinggi badan multi fungsi (kapasitas ukur 2m dan ketelitian 0.1) Food recall 1x24 jam Dihitung dengan menggunakan Nutrisurvey software Blok IV No 8 Blok IV No 9 Blok I No 5 BPS Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok X No 1a,1b Blok X No 2a, 2b Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok IX Blok IX Hasil olahan data Riskesdas 2010 Pengolahan dan Analisis Data Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program komputer Microsoft Office Excel dan Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Proses pengolahan data meliputi editing, cleaning, dan analisis data. Karakteristik Sosial Ekonomi Data karakteristik sosial ekonomi yang meliputi usia, pendidikan, pekerjaan, domisili, dan status ekonomi merupakan data sekunder yang diperoleh dari kuesioner Riskesdas 2010. Data status ekonomi (kuintil) merupakan status ekonomi individu yang didasarkan dari pengeluaran uang
22 untuk asupan pangan. Data tersebut dikelompokkan ke dalam beberapa kategori berdasarkan kuesioner Riskesdas 2010. Pendidikan sampel dikelompokkan menjadi enam, yaitu tidak tamat SD/MI, tamat SD/MI, tamat SLTP/MTS, tamat SLTA/MA, tamat Diploma (D1/D2/D3) dan tamat Perguruan Tinggi (PT). Sampel yang tidak pernah sekolah masuk ke dalam kelompok tidak tamat SD/MI. Pekerjaan sampel dikelompokkan menjadi enam, yaitu tidak bekerja, TNI/Polri/PNS/Pegawai, wiraswasta/layan jasa/dagang, petani/nelayan, buruh, dan lainnya. Domisili sampel dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu perkotaan dan perdesaan. Status ekonomi dikelompokkan menurut kuintil yang didasarkan pada besar pengeluaran keluarga per kapita setiap bulannya. Kuintil dalam penelitian ini dibagi menjadi lima, kuintil 1 mewakili status ekonomi paling rendah, sedangkan kuintil 5 mewakili status ekonomi paling tinggi. Status Gizi Data status gizi diperoleh dari data Riskesdas 2010, yang dihitung berdasarkan standar penilaian status gizi menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT). Rumus perhitungan IMT sebagai berikut (Riyadi 2003): IMT = Status gizi kemudian diklasifikasikan ke dalam tiga kategori berdasarkan WHO (2007). Status gizi tergolong dalam kategori normal jika nilai IMT berkisar antara 18.5-24.9 (kg/m 2 ). Kategori kurus jika nilai IMT <18.5 (kg/m 2 ) dan kategori gemuk jika IMT 25 (kg/m 2 ). Asupan Air dari Minuman Asupan air dari minuman didapatkan dari data food recall 1x24 jam Riskesdas 2010. Air minuman kemudian dikelompokkan menjadi air putih dan selain air putih (air berwarna dan berasa). Air minuman selain air putih dikelompokkan menjadi 8, yaitu teh, kopi, susu, susu kental manis, sirup, jus, minuman berkarbonasi, dan lain-lain. Data konsumsi air putih (g), langsung dihitung sebagai asupan air putih. Data konsumsi air minuman lain dihitung berdasarkan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM 2008), Energy and Nutrition Composition of Food Singapore (Health Promotion Board-Singapore Government 2009), dan National Nutrient Database for Standard Reference (USDA 2011) dengan koreksi berat padatan zat gizi yang dikandungnya.
23 Asupan Air dari Makanan Asupan air dari makanan didapatkan dari data food recall 1x24 jam Riskesdas 2010. Asupan air dari makanan dikelompokkan menjadi 11 berdasarkan sumbernya, yaitu serealia, umbi, dan hasil olahannya; kacangkacangan, bij-bijian, dan hasil olahannya; daging dan hasil olahannya; telur dan hasil olahannya; ikan, kerang, udang, dan hasil olahannya; sayur dan hasil olahannya; buah-buahan; olahan susu; lemak dan minyak; serba-serbi; dan makanan jajanan. Konsumsi cairan yang berasal dari makanan dikonversikan ke dalam kandungan air dengan menggunakan DKBM (2008), Energy and Nutrition Composition of Food Singapore (Health Promotion Board-Singapore Government 2009) dan National Nutrient Database for Standard Reference (USDA 2011). Konversi dihitung dengan rumus sebagai berikut : KGij = (Bj/100) x Gij x (BDDj/100) Keterangan : Kgi j : kandungan air dalam bahan makanan j Bj : berat makanan j yang dikonsumsi (g) Gij : kandungan air dalam 100 g BDD bahan makanan j BDDj : bagian bahan makanan j yang dapat dimakan Asupan Air Metabolik Data asupan air juga diperoleh dari hasil metabolisme zat gizi pangan yang dikonsumsi (air hasil metabolik). Menurut Verdu (2009) rumus untuk menghitung produksi air metabolik adalah sebagai berikut: Air metabolik (ml) = Karbohidrat yang dikonsumsi (g) x 0.55 ml) + (Protein yang dikonsumsi (g) x 0.40 ml) + (Lemak yang dikonsumsi (g) x 1.07 ml) Estimasi Asupan Air Estimasi total asupan air pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui jumlah air dari minuman yang seharusnya dikonsumsi oleh sampel jika data yang diketahui adalah jumlah air dari makanan dan air metabolik. Estimasi total asupan air yang digunakan dalam penelitian ini adalah persentase kontribusi air dari makanan dan metabolik terhadap total asupan air sebesar 30%, sedangkan kontribusi air dari minuman terhadap total asupan air sebesar 70%. Persentase ini diambil berdasarkan penelitian Fauji (2011) dan IOM (2005) dalam Santoso et
24 al. (2011). Menurut IOM (2005) dalam Santoso et al. (2011), asupan air pada populasi dewasa di Amerika Serikat menunjukan total asupan air 35% berasal dari makanan dan 65% dari minuman. Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Fauji (2011) menyatakan bahwa kontribusi asupan cairan dari air putih dan minuman lainnya terhadap total asupan air yaitu sebesar 74% pada keseluruhan sampel, sedangkan rata-rata konsumsi air dari makanan dan air metabolik terhadap total asupan air sebesar 26%. Perhitungan asupan air dari minuman dengan estimasi persentase air dari minuman 70% dan air dari makanan ditambah air metabolik 30%, jika data air dari makanan dan air metabolik berasal dari data Riskesdas 2010 (Gambar 3). Jika : Jumlah air dari makanan dan air metabolik (A) datanya diketahui Jumlah estimasi air dari minuman (B) data belum diketahui Total estimasi asupan air (C) data belum diketahui 30% + 70% = 100% A + B = C x 100% = 30% C = x A A + B = x A B = A A B = A Jadi : Estimasi asupan air dari minuman (ml) = x (asupan air dari makanan (ml) + asupan air metabolik (ml)) Estimasi total asupan air (ml) = estimasi asupan air dari minuman + asupan air dari makanan + asupan air metabolik Gambar 3 Perhitungan estimasi total asupan air
25 Faktor Aktivitas Faktor aktivitas ditentukan oleh pekerjaan masing-masing sampel. Sampel yang tidak bekerja termasuk dalam kategori faktor aktivitas yang sangat ringan, sekolah tergolong kategori aktif, wiraswata/layan jasa/dagang tergolong kategori aktivitas ringan, petani/nelayan dan buruh tergolong kategori aktivitas sangat aktif, dan sampel yang memiliki pekerjaan selain dari yang telah disebutkan, tergolong kategori aktivitas ringan. Setelah ditentukan kategori faktor aktivitasnya, kemudian dihitung berdasarkan faktor aktivitas (PA) dari rumus Institute of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) (Tabel 3). Faktor aktivitas ditentukan dari pekerjaan masing-masing sampel karena pada data Riskesdas 2010 tidak terdapat data mengenai aktivitas sampel. Kebutuhan Air dan Kebutuhan Energi Kebutuhan air dihitung berdasarkan kebutuhan energi sampel. Kebutuhan air yang berasal dari total asupan air dari makanan, minuman dan air metabolik pada pria dewasa adalah sebesar 1.3 ml/kal (Manz & Wentz 2005). Kebutuhan energi dihitung berdasarkan rumus perhitungan kebutuhan energi dari Institute of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) yang didasarkan pada oxford equation. Tabel 3 Oxford equation untuk estimasi kebutuhan energi pria dewasa menurut status gizi Status gizi Rumus perhitungan kebutuhan energi Kebutuhan energi Normal Gemuk EER = TEE TEE = 662 (9.53xU) + PA x (15.91xBB+ 539.6xTB) Keterangan; PA = 1.0 untuk 1.0 PAL < 1.4 PA = 1.11 untuk 1.4 PAL < 1.6 PA = 1.25 untuk 1.6 PAL < 1.9 PA = 1.48 untuk 1.9 PAL < 2.5 EER = TEE TEE = 1086 (10.1xU) + PA x (13.7xBB+ 416xTB) Keterangan; PA = 1.0 untuk 1.0 PAL < 1.4 PA = 1.12 untuk 1.4 PAL < 1.6 PA = 1.29 untuk 1.6 PAL < 1.9 PA = 1.59 untuk 1.9 PAL < 2.5 TEE + 10% TEE TEE + 10% TEE Sumber : Mahan & Escoot-stump (2008) Keterangan: U = umur (tahun) BB = berat badan (kg) TB = tinggi badan (m) EER = Estimated Energy Requirement (estimasi kebutuhan energi) (Kal) TEE = Total Energy Expenditure (total pengeluaran energi) (Kal) PA = koefisien Physical Activity (aktivitas fisik)
26 Kebutuhan energi individu pada penelitian ini diperoleh dengan menghitung kebutuhan energi sesuai berat badan dan tinggi badan aktual berdasarkan Total Energy Expenditure (TEE) yang dikoreksi dengan Physical Activity Level (PAL) dan Thermic Effect of Food (TEF). TEF adalah peningkatan pengeluaran energi yang berhubungan dengan konsumsi pangan. Besarnya nilai TEF dihitung dari total pengeluaran energi yaitu sebesar 10% dari TEE (Mahan & Escoot-stump 2008). Tingkat Kecukupan Air Tingkat kecukupan air menggambarkan seberapa besar asupan air memenuhi kebutuhan air harian. Berikut adalah perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan air : Tingkat kecukupan air (%) = Kebutuhan Protein, Lemak, dan Karbohidrat Kebutuhan protein dihitung berdasarkan WNPG (2004) dengan memperhatikan kelompok usia dan jenis kelamin. Perhitungan protein juga disesuaikan dengan berat badan sampel dan dikoreksi dengan faktor koreksi mutu. Berikut rumus perhitungan kebutuhan protein sampel: Kebutuhan protein = 0.8g/kg BB/hari x 1.2 Keterangan : 1.2 adalah faktor koreksi mutu Kebutuhan lemak dihitung berdasarkan WNPG (2004), yaitu 20% dari kebutuhan energi untuk pria dewasa. Kebutuhan karbohidrat dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut Kebutuhan Karbohidrat = - Kebutuhan Zat Gizi Mikro Kebutuhan zat gizi mikro didasarkan pada angka kecukupan gizi (AKG) dan dihitung berdasarkan WNPG 2004 sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Zat gizi mikro yang dihitung adalah kalsium, fosfor, besi, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, dan vitamin C (Tabel 4).
27 Tabel 4 Angka kecukupan zat gizi mikro pria dewasa berdasarkan kelompok usia Vitamin Zat Gizi Kelompok Usia (tahun) 19-29 30-49 50-64 Vitamin A (RE) 600 600 600 Vitamin B1/Tiamin (mg) 1.3 1.2 1.2 Vitamin B2/Riboflavin (mg) 1.3 1.3 1.3 Vitamin B3/Niasin (mg) 16 16 16 Asam Folat (µg) 400 400 400 Vitamin B6/Piridoksin (mg) 1.3 1.3 1.7 Vitamin B12 (µg) 2.4 2.4 2.4 Vitamin C (mg) 90 90 90 Mineral Kalsium (mg) 800 800 800 Fosfor (mg) 600 600 600 Besi (mg) 13 13 13 Sumber: WNPG (2004) Tingkat Kecukupan Energi dan Zat Gizi Tingkat kecukupan zat gizi merupakan persentase asupan zat gizi berbanding kebutuhan zat gizi sampel berdasarkan perhitungan rumus kebutuhan untuk energi, zat gizi makro (protein, lemak dan karbohidrat), serta Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2004 untuk zat gizi mikro yang dinyatakan dalam bentuk persen. Berikut adalah rumus perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan gizi sampel. Tingkat kecukupan zat gizi (%) = Mutu Gizi Asupan Pangan Mutu gizi asupan pangan (MGP) dihitung dengan menggunakan perhitungan sebagai berikut (Hardinsyah 2001): MGP = Keterangan : TKG i n = Tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi ke-i, = Jumlah zat gizi yang dipertimbangkan dalam penilaian MGP, yaitu 16 zat gizi meliputi energi, protein, karbohidrat, lemak, air, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, vitamin C, kalsium, besi, dan fosfor.
28 Dalam menghitung tingkat pemenuhan kebutuhan gizi ke-i (TKG i ) setiap nilai TKG i bernilai maksimum 100 (truncated at 100) dengan alasan untuk meminimalkan kompensasi antara nilai TKG i yang rendah dan tinggi secara matematik, karena secara biologis antar zat gizi yang berbeda tidak dapat saling substitusi melainkan saling berinteraksi. Setelah diperoleh nilai MGP, lebih lanjut nilai tersebut dikategorikan berdasarkan empat kategori (Hardinsyah 1996), yaitu kategori <55 tergolong sangat kurang, 55-69 tergolong kurang, 70-84 tergolong cukup dan >84 tergolong baik. Analisis Data Hasil pengolahan data selanjutnya dianalisis secara deskriptif dan statistik. Analisis deskriptif (persentase dan rata-rata) dilakukan terhadap data karakteristik sosial ekonomi, status gizi, serta konsumsi makanan dan minuman. Uji statistik menggunakan uji beda t (independent sample t-test) dan uji korelasi Rank Spearman. Uji beda t digunakan untuk mengetahui perbedaan dari setiap variabel pada penelitian ini yaitu kebutuhan air, asupan air, tingkat kecukupan air, dan MGP. Uji beda t juga dilakukan untuk mengetahui perbedaan asupan air dan MGP berdasarkan domisili sampel. Hubungan antar variabel yang dianalisis dengan uji korelasi Rank Spearman yaitu analisis hubungan antara karakteristik sampel dengan asupan air dan MGP. Karakteristik yang digunakan dalam uji hubungan yaitu pendidikan, dan status ekonomi (kuintil). Definisi Operasional Pria Dewasa adalah seluruh penduduk pria Indonesia yang berusia 20-55 tahun yang menjadi sampel Riskesdas 2010 Kebutuhan Air adalah jumlah air yang dibutuhkan oleh tubuh setelah dikoreksi kebutuhan energi sampel. Asupan Air adalah jumlah air yang masuk ke dalam tubuh individu pria dewasa yang diperoleh dari 3 sumber, yaitu air dari minuman, air dari makanan, dan air dari hasil metabolisme Air dari Minuman adalah air yang diperoleh dari minuman yang dikonsumsi yang memberikan kontribusi asupan air pria dewasa Air dari Makanan adalah air yang diperoleh dari makanan yang dikonsumsi yang memberikan kontribusi asupan air pria dewasa
29 Air Metabolik adalah air yang berasal dari hasil metabolisme zat gizi (karbohidrat, protein, lemak) di dalam tubuh yang memberikan kontribusi asupan air pria dewasa Tingkat Kecukupan Air adalah persentase yang menggambarkan seberapa besar asupan air dapat memenuhi kebutuhan air pria dewasa Pangan adalah segala macam jenis olahan atau mentah yang dapat dimakan dan memberikan kontribusi energi serta zat gizi bagi tubuh individu pria dewasa Asupan Zat Gizi adalah jumlah zat gizi yang dikonsumsi dan diperoleh dari konsumsi pangan pria dewasa Tingkat Kecukupan Zat Gizi adalah persentase yang menggambarkan seberapa besar asupan zat gizi dapat memenuhi kebutuhan zat gizi pria dewasa Mutu Gizi Asupan Pangan adalah nilai yang mencerminkan pemenuhan kebutuhan gizi secara keseluruhan (energi, karbohidrat, protein, lemak, air, vitamin A, vitamin B1, vitamin B2, vitamin B3, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, vitamin C, kalsium, fosfor, dan besi) yang dikonsumsi oleh pria dewasa