Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Pola Konsumsi Pangan dengan Hipertensi Pada Lansia di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti : Susi Lastri No Kontak : 082137152190 Saya adalah mahasiswi Program S-1 Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana Salatiga yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk mengetahui Hubungan Antara Pola Konsumsi Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Tajuk Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang. Penelitian ini bermanfaat untuk menambah pengetahuan secara luas dalam dunia nyata dalam meninjau pola makan pada lansia dengan hipertensi. Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia maka saya akan memberikan kuisioner kepada Bapak/Ibu untuk dijawab yang meliputi beberapa pertanyaan mengenai makanan sehari hari yang dikonsumsi. Bapak/Ibu bebas memilih tempat dan posisi yang nyaman untuk mengisi kuisioner tersebut, hasil dari kuisioner akan dikumpulkan kembali kepada peniliti untuk dipelajari dan dicari maknanya. Peneliti akan menjamin kerahasiaan identitas dengan tidak menyebarkan isi kuisioner dan tidak menuliskan nama Bapak/Ibu dalam kuisioner tersebut. 1
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk mengundurkan diri tanpa sanksi apapun. Jika Bapak/Ibumemahami dan bersedia ikut berpartisipasi dalam penelitian ini, silakan menandatangani lembar persetujuan untuk menjadi partisipan pada lembar yang telah disediakan. Salatiga, Juli 2015 Peneliti Susi Lastri 462011036 2
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Judul Penelitian : Hubungan Antara Pola Konsumsi Pangan Lansia Dengan Hipertensi Di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang Nama Peneliti : Susi Lastri No Kontak : 082137152190 Berdasarkan penjelasan yang telah disampaikan oleh peneliti tentang tujuan penelitian untuk mengetahui makanan sehari-hari pada lansia yang dikonsumsi di Desa Tajuk, Kecamatan Getasan, Kabupaten Semarang, saya memutuskan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, bahwa saya bersedia berpartisipasi menjadi partisipan dalam penelitian ini dan saya juga mengerti bahwa peneliti akan merahasiakan identitas saya dan tidak menyebarkan isi kuisioner. Demikian pernyataan ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya. Salatiga, Juli 2015 Partisipan Nama & Tanda tangan 3
Panduan Wawancara pada Lansia Nama pasien Usia pasien : : Jenis Kelamin pasien : Alamat Perkerjaan TD :. :. :. FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pencegah) Porsi Frekuensi makanan >1 x/ hari 1 x/ hari 3-6 x/ minggu 1-2 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah 1. Makanan pokok a. Ubi b. Nasi c. Kentang 2. Sayuran a. Tomat b. Wortel c. Brokoli d. Bayam e. Buncis f. Labu g. Nangka h. daun singkong. 3. Buah-buahan a. Pisang b. Jeruk d. Mangga e. Semangka f. ketimun 4. ikan, Ayam dan Daging 4
a. Ikan air tawar b. Tongkol c. Ayam tanpa kulit. 5. Kacangkacangan a. tahu b. tempe 6. Minuman a. Teh dengan gula b. Air putih c. Susu murni FORMULIR METODE FOOD FREQUENCY (Makanan Pemicu) Jenis makanan Frekuensi makanan >1 x/ hari 1 x/ hari 3-6 x/ minggu 1-2 x/ minggu 1 x/ bulan 1x/ tahun Tidak pernah 1. Makanan Tinggi Kolesterol a. Daging Sapi b. Kuning Telur Ayam c. Daging dengan kulit ayam d. kerupuk e. Jeroan f. Santan g. ikan laut h. Mentega i. Gorengan 2. Makanan Tinggi Natrium dan diawetkan a. Biskuit b. Craker 5
c. indomie d. roti e. Dendeng f. Abon g. Ikan asin h. Pindang i. Telur asin j. Sarden 3. Minuman a. Susu full cream b. Tepung susu c. kopi d. teh dengan garam 4. Minuman sachet/ kalengan a. Kopi instan b. Nutrisari c. Segar sari d. Extrajoss 6
Lampiran Uji Chi Square 1. Ayam tanpa kulit Pearson Chi-Square 18.254 a 4.001 Likelihood Ratio 23.991 4.000 Linear-by-Linear Association 13.073 1.000 a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.20. 2. Bayam Pearson Chi-Square 24.359 a 2.000 Likelihood Ratio 18.463 2.000 Linear-by-Linear Association 20.097 1.000 a. 4 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.20. 3. Tomat Pearson Chi-Square 10.047 a 4.040 Likelihood Ratio 10.198 4.037 Linear-by-Linear Association 4.795 1.029 expected count is.56. 7
4. Brokoli Pearson Chi-Square 45.754 a 4.000 Likelihood Ratio 54.681 4.000 Linear-by-Linear Association 34.295 1.000 expected count is.44. 5. Pisang Pearson Chi-Square 55.451 a 4.000 Likelihood Ratio 42.127 4.000 Linear-by-Linear Association 30.171 1.000 expected count is.12. 6. Semangka Pearson Chi-Square 19.525 a 4.001 Likelihood Ratio 23.246 4.000 Linear-by-Linear Association 14.853 1.000 expected count is.48. 8
7. Ketimun Pearson Chi-Square 35.348 a 4.000 Likelihood Ratio 39.760 4.000 Linear-by-Linear Association 28.841 1.000 a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.28. 8. Ikan air tawar Pearson Chi-Square 50.000 a 4.000 Likelihood Ratio 61.086 4.000 Linear-by-Linear Association 31.014 1.000 expected count is.60. 9. Kacang kedelai Pearson Chi-Square 30.769 a 2.000 Likelihood Ratio 32.717 2.000 Linear-by-Linear Association 29.764 1.000 a. 3 cells (50.0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.40. 9
10. Daging dan kulit ayam Pearson Chi-Square 41.597 a 4.000 Likelihood Ratio 48.771 4.000 Linear-by-Linear Association 26.863 1.000 a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.60. 11. Kerupuk Pearson Chi-Square 65.385 a 4.000 Likelihood Ratio 66.137 4.000 Linear-by-Linear Association 43.293 1.000 a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.20 12. Jeroan Pearson Chi-Square 21.429 a 4.000 Likelihood Ratio 27.436 4.000 Linear-by-Linear Association 14.948 1.000 expected count is.40. 10
13. Ikan asin Pearson Chi-Square 33.736 a 4.000 Likelihood Ratio 32.486 4.000 Linear-by-Linear Association 22.993 1.000 expected count is.20. 14. Pindang Pearson Chi-Square 26.632 a 4.000 Likelihood Ratio 29.239 4.000 Linear-by-Linear Association 11.881 1.001 expected count is.40. 15. Telur asin Pearson Chi-Square 45.626 a 4.000 Likelihood Ratio 54.036 4.000 Linear-by-Linear Association 31.970 1.000 11
expected count is.56. 16. Kopi Pearson Chi-Square 31.868 a 4.000 Likelihood Ratio 33.473 4.000 Linear-by-Linear Association 23.740 1.000 expected count is.24. 17. teh dengan garam Pearson Chi-Square 85.425 a 4.000 Likelihood Ratio 51.876 4.000 Linear-by-Linear Association 40.082 1.000 a. 6 cells (66.7%) have expected count less than 5. The minimum expected count is.08. 18. Kopi sachet Pearson Chi-Square 21.429 a 4.000 Likelihood Ratio 27.436 4.000 Linear-by-Linear Association 15.225 1.000 expected count is.20. 12
Lampiran Surat Ijin Penelitian 13
14
15