Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013 Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan tahun 2013. Tujuan studi ini adalah untuk mengetahui hubungan dukungan sosial keluarga dan status kesehatan dengan gejala depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan. Studi ini dilakukan Serly Monika mahasiswa S2 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara. Bapak/Ibu terpilih menjadi responden karena Bapak memenuhi kriteria sampel dalam penelitian ini. Tidak ada risiko jika Bapak/Ibu berpartisipasi dalam studi ini. Tidak ada biaya yang dibebankan kepada Bapak/Ibu. Informasi yang bapak/ibu berikan akan menjawab secara ringkas apa yang menjadi tujuan studi ini. Kuesioner ini akan membutuhkan waktu bapak/ibu beberapa menit. Informasi yang dikumpulkan mungkin secara langsung belum dapat memberikan keuntungan bagi Bapak/Ibu, namun diharapkan informasi ini akan dapat membantu memberi masukan bagi petugas kesehatan dalam menyusun rencana penyuluhan untuk meningkatkan kualitas kehidupan pada lansia. Setiap informasi yang diperoleh sehubungan dengan studi ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Pertanyaaan-pertanyaan sehubungan dengan studi ini dapat ditujukan kepada peneliti dengan alamat sebagaimana yang tercantum di akhir lembar persetujuan ini. Jika bersedia berpartisipasi dalam studi ini, dimohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menandatangi lembaran persetujuan ini. Saya mengerti bahwa studi ini bertujuan untuk mengetahui hubungan dukungan sosial keluarga dan status
kesehatan terhadap tingkat depresi pada usia lansia di upt pelayanan sosial wilayah binjai medan. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak mengandung risiko yang berarti dan saya telah diberitahu bahwa jawaban kuesioner ini tidak akan diberitahukan kepada siapapun. Saya telah mendapat penjelasan mengenai studi ini dan diberi kesempatan untuk bertanya. Saya secara sukarela berperan serta dalam studi ini. Responden Medan, Maret 2013 Peneliti (.) (Serly Monika br Sembiring) Informasi kontak peneliti Nama : Serly Monika br Sembiring Alamat : Jln. Stella 1 No. 86 H Simpang Selayang Medan KUESIONER PENELITIAN
HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA DAN STATUS KESEHATAN DENGAN GEJALA DEPRESI PADA USIA LANSIA DI UPT PELAYANAN SOSIAL WILAYAH BINJAI MEDAN TAHUN 2013 No. Responden : Tanggal Pengumpulan Data : Umur : Jumlah anak : Lamanya tinggal di panti : b. Jenis Kelamin : Laki laki Perempuan c. Status Pernikahan : Menikah Tidak menikah d. Pendidikan : Tidak sekolah / tidak tamat SD SD SMP SMA Diploma / Perguruan Tinggi PENGUKURAN GEJALA-GEJALA DEPRESI Isilah tanda rumput (v) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pernyataan dibawah ini! Ya Tidak : Jika perasaan itu Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini : Jika perasaan itu tidak Bapak/Ibu rasakan dalam (2) dua minggu ini NO PERNYATAAN YA TIDAK 1 Saya merasa hidup ini sangat memuaskan 2 Saya mengalami penurunan aktivitas dan minat 3 Saya merasa hidup tak berarti
4 Saya merasa hidup membosankan 5 Saya memiliki semangat yang berlebihan sepanjang waktu 6 Saya merasa akan terjadi sesuatu yang buruk 7 Saya merasa tak berdaya 8 Secara umum saya menganggap hidup ini indah 9 Saya merasa hidup ini bahagia 10 Saya merasa paling bahagia minggu ini 11 Saya lebih suka tinggal dirumah daripada keluar melakukan hal-hal yang baru 12 Saya memiliki banyak masalah 13 Saya mengungkapkan perasaan yang sangat Berharga 14 Saya merasa penuh semangat dalam memandang suatu kegiatan 15 Saya merasa orang-orang disekitar saya baik TOTAL SKOR KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA Isilah tanda rumput (V) pada kolom jawaban YA atau TIDAK dari masing-masing pertanyaan dibawah ini! No Pertanyaan Ya Tidak 1. Apakah keluarga mendukung keberadaan lansia di panti dinas sosial? 2. Apakah setiap bulan keluarga datang
berkunjung? 3. Apakah keluarga bersedia mendengarkan setiap cerita lansia sambil menunjukkan wajah yang senang saat berbicara dengan saya? 4. Apakah keluarga tampak tidak senang setelah menengok saya. (setelah menengok memarahi dan menyalahkan saya)? 5. Apakah keluarga saya tanggap dengan kebutuhan pribadi saya? 6. Apakah lansia merasa lebih senang tinggal di panti dinas sosial dari pada di rumah sendiri? 7. Apakah lansia senang dalam melakukan kegiatan serta semangat dengan kegiatan yang diprogramkan oleh panti dinas sosial? 8. Apakah lansia merasa bosan dengan keadaan dan situasi di panti dinas sosial? 9. Apakah lansia merasa aman dan nyaman dengan lingkungan disekitar? 10. Apakah pelayanan petugas panti tidak sesuai dengan yang diharapkan oleh lansia (seperti cara berbicara, cara menyajikan makanan, cara mengajak lansia untuk mengikuti kegiatan)? 11. Apakah lansia memiliki teman dekat di panti dinas sosial? 12. Apakah lansia memiliki pertengkaran
dengan sesama lansia di panti dinas sosial? 13. Apakah lansia merasa nyaman dengan teman satu kamarnya? 14. Apakah lansia merasa mendapat perhatian dari sesama lansia? 15. Apakah lansia merasa tidak senang dengan teman-temannya di panti dinas sosial (seperti tidak mau berbagi makanan, tidak mendengarkan ceritanya, dan lain-lain)
PENILAIAN ACTIVITY DAILY LIVING (ADL) DENGAN INDEK KATZ Isilah tanda rumput (v) pada kolom mandiri atau ketergantungan dari masing-masing aktivitas dibawah ini! No Aktivitas Mandiri (nilai 1) 1. Mandi di kamar mandi (menggosok, membersihkan dan mengeringkan badan) 2. Menyiapkan pakaian, membuka dan mengenakannya 3. Memakan makanan yang telah disiapkan 4. Memelihara kebersihan diri untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis) 5. Buang air besar di WC (membersihkan dan mengeringkan daerah bokong) 6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 7. BAK di kamar mandi (membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan) 8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 9. Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke keluar ruangan tanpa alat bantu seperti tongkat. 10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan kepercayaan yang dianut 11. Melakukan pekerjaan rumah seperti : merapihkan tempat tidur, mencuci pakaian dan membersihkan ruangan. 12. Belanja untuk kebutuhan sendiri Tergantung (nilai 0)
13. Mengelola keuangan (menyimpan dan menggunakan uang sendiri) 14. Menggunakan sarana transportasi untuk umum untuk bepergian 15. Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat) 16. Merencanakan dan mengambil keputusan untuk kepentingan keluarga, aktivitas sosial dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan. 17. Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan,sosial, rekreasi, olah raga dan hobi) Analisis Hasil : 0 = Mandiri, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas mandiri tanpa bantuan orang lain dengan skor 13-17. 1 = Dengan bantuan, apabila lansia mampu hidup/melakukan aktivitas dengan bantuan orang lain dengan skor 0-12.
Lanjutan Kuesioner Status Kesehatan Status Mental Emosional Jawablah pernyataan dibawah ini dengan memilih jawaban salah satu jawaban yang dialami oleh responden yaitu Ya atau Tidak. PERTANYAAN TAHAP I : 1. Apakah Anda mengalami sukar tidur? 2. Apakah Anda merasa sering gelisah? 3. Apakah Anda sering merasa murung dan atau menangis sendiri? 4. Apakah Anda sering merasa khawatir? Bila 1 atau lebih jawaban Ya Bila tidak ada status emosional (-) PERTANYAAN TAHAP II : 1. Apakah lama keluhan lebih dari tiga bulan atau lebih dari satu kali dalam satu bulan? 2. Apakah Anda mempunyai masalah atau pikiran banyak? 3. Apakah Anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain? 4. Apakah Anda mempergunakan obat tidur atau penenang atas petunjuk dokter? 5. Apakah Anda cenderung mengurung diri di dalam kamar? Masalah Emosional (+) Bila 1 atau lebih jawaban Ya Analisis hasil : 0 = Tidak ada, apabila skor 0 jawaban oleh reponden pada lembar kuesioner status mental. 1 = Ada, apabila responden menjawab 1 atau lebih jawaban ya pada lembar kuesioner status mental.
MASALAH KESEHATAN KRONIS 1. Apakah lansia sedang mengalami masalah kesehatan kronis yang diderita selama bulan terakhir yang mengganggu aktivitas sehari hari? No Masalah kesehatan Selalu Sering Jarang Tidak kronis (3) (2) (1) pernah (0) A. Fungsi penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata B. Fungsi pendengaran 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga berdenging C. Fungsi Paru 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak napas 8. Berdahak / sputum D. Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada E. Fungsi Pencernaan
12. Mual/muntah F. 13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan minum banyak 15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret atau sembelit) G. Fungsi pergerakan 16. Nyeri kaki saat berjalan 17.Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Nyeri persendian/bengkak H. Fungsi persarafan 19.Lumpuh/kelemahan pada kaki/tangan 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22. Nyeri pegal pada daerah tengkuk I. Fungsi aluran perkemihan 23. BAK banyak 24. Sering BAK malam hari
25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) Analisis Hasil : 0 = tidak menderita sakit kronis yang mengganggu aktivitas sehari-hari apabila skor 25 1 = menderita sakit kronis yang mengganggu aktivitas sehari-hari apabila skor 26.