Peneliti, Win Hally Sulubere. Universitas Sumatera Utara

Transkripsi

1 Daftar Kuesioner Standar Pelayanan Kesejahteraan Sosial Bagi Lanjut Usia Oleh Unit Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Panti Asuhan Budi Luhur Nanggroe Aceh Darussalam Petunjuk Pengisian a. Bacalah pertanyaan satu persatu b. Isilah pertanyaan tersebut dengan jawaban yang sesuai dengan cara menyilangi salah satu huruf yang sesuai dengan jawaban c. Kalau ada pertanyaan yang tidak mengerti atau ragu, tanyakan langsung kepada yang menyebarkan kuesioner d. Setelah diisi semua baca kembali apakah jawaban sesuai atau belum e. Perhatikan pertanyaan satu demi satu kalau ada yang belum diisi mohon diisi kembali Peneliti, Win Hally Sulubere

2 karakteristik Responden 1. Nama : 2. Umur : Tahun 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Etnis/Suku Bangsa : 6. Pendidikan Terakhir : a. Tidak Sekolah b. SD c. SMP d. SMU 7. Sudah berapa lama bapak dan ibu tinggal di Panti Asuhan Budi Luhur ini? a. 1-3 Tahun b. 4-6 Tahun c. Baru saja menetap 8. Apakah sebelumnya bapak dan ibu sudah tahu mengenai Panti Asuhan Budi Luhur ini? c. Tidak tahu sama sekali 9. Siapa yang membawa bapak dan ibu datang ke Panti ini? a. Keluarga b. Tetangga/orang lain c. Sendiri 10. Apakah bapak/ibu masih memiliki saudara lagi? c. Tidak tahu

3 1. Kebutuhan Pelayanan Panti 11. Bagaimanakah tanggapan bapak dan ibu terhadap pemenuhan kebutuhan pangan (menu makanan) yang bapak dan ibu terima setiap hari di Panti ini? a. Memuaskan Memuaskan c. Tidak mau tahu 12. Apakah menurut bapak dan ibu menu makanan yang disediakan memenuhi syarat empat sehat lima sempurna? c. Tidak mengerti 13. Bagaimana tanggapan bapak dan ibu mengenai pelayanan kebutuhan sandang (pakaian) yang diterima dari UPTD Panti Asuhan Budi Luhur ini? a. Terpenuhi Terpenuhi c. Biasa-biasa saja 14. Bagaimana tanggapan bapak dan ibu mengenai pemenuhan kebutuhan papan (perumahan) yang diterima selama di Panti? a. Terpenuhi Terpenuhi c. Biasa-biasa saja 15. Apabila bapak dan ibu sakit, bagaimana respon dari Panti ini? a. Peduli (langsung membawa berobat) Peduli c. Memberikan pertolongan seadanya 16. Bila bapak dan ibu sakit parah, apakah dibawa ke dokter? c. Kadang-kadang

4 2. Fasilitas Pelayanan 17. Apakah fasilitas kamar tidur di UPTD Panti Asuhan Budi Luhur ini nyaman untuk digunakan? 18. Apakah fasilitas ibadah di Panti ini bisa untuk melakukan ibadah? c. Tidak tahu sama sekali 19. Apakah fasilitas kamar mandi Panti ini bisa untuk digunakan? 20. Apakah di UPTD Panti Asuhan Budi Luhur memiliki tempat pelatihan keterampilan? c. Tidak tahu-menahu 21. Bagaimana partisipasi bapak/ibu terhadap pelatihan keterampilan tersebut? a. Aktif sekali Aktif sama sekali c. Kadang-kadang 22. Kegiatan pelatihan keterampilan apa saja yang bapak/ibu suka di Panti ini? a. Kegiatan kerajinan Tangan b. Kegiatan bercocok tanam c. Lain-lain, sebutkan Bagaimana pendapat bapak dan ibu mengenai sarana pendukung keterampilan tersebut? a. Mendukung Mendukung c. Tidak mau tahu

5 24. Selama berada di Panti, apakah bapak dan ibu sudah mendapat pelatihan keterampilan? a. Sudah b. Belum c. Tidak tahu sama sekali mengenai adanya pelatihan 25. Apakah UPTD Panti Asuhan Budi Luhur menghadirkan instruktur khusus untuk memberikan keterampilan tersebut? 26. Berapa kali pendidikan keterampilan diberikan dalam seminggu? a. 1-2 kali b. 3-4 kali c. 7 kali 27. Apakah di UPTD Panti Asuhan Budi Luhur ini bisa digunakan sebagai tempat bimbingan rohani? c. Tidak bisa memprediksi 28. Bagaimana frekuensi bimbingan rohani yang bapak dan ibu terima selama tinggal di Panti? a. Setiap hari b. Setiap minggu c. Setiap bulan 3. Keahlian Pekerja Sosial UPTD Panti Asuhan Budi Luhur 29. Bagaimanakah pendapat bapak dan ibu terhadap sikap pengurus Panti? a. Otoriter (keras dan suka memberi banyak larangan) b. Baik c. Acuh tak acuh 30. Apakah para pengurus Panti dapat memberikan pelayanan yang baik bagi para lansia di Panti ini?

6 c. Bias-biasa saja 31. Bila bapak dan ibu melanggar peraturan, apakah para pengurus Panti pernah marah sampai memukul atau melakukan tindak kekerasan? a. Kadang-kadang b. Sering c. Tidak pernah 32. Apakah bapak dan ibu suka akan sikap pengurus Panti dalam membina lanjut usia? a. Suka suka 33. Apakah bapak dan ibu pernah mendapatkan sikap yang tidak adil dari Panti? a. Pernah pernah c. Tidak mau tahu. Alasannya 4. Dukungan Perilaku Lanjut Usia yang ada di Panti 4.a kepatuhan menjalankan peraturan panti 34. Selama berada di Panti apakah bapak dan ibu mematuhi peraturan yang ada? c. Sesekali melanggar 4.b Kepedulian terhadap Panti 35. Apakah bapak dan ibu peduli dengan lingkungan Panti sebagai tempat tinggal? a. Peduli peduli 36. Apabila bapak-ibu keluar dari Panti ini, apakah bapak-ibu akan tetap peduli terhadap Panti ini? a. Peduli Peduli c. Tidak tahu

7 4.c Kesediaan mengungkapkan masalah 37. Apabil bapak-ibu mengalami kesulitan, apakah bapak dan ibu mau berbagi dengan pengurus Panti yang ada disini? 38. Apakah para pekerja sosial Panti mau mendengarkan segala kesulitan bapak dan ibu? b. Kadang mau, terkadang tidak c. Tidak mau sama sekali