BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Defenisi dan prevalensi infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih adalah keadaan adanya infeksi (ada pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri) dalam saluran kemih mulai dari uretra, buli-buli, ureter, sampai jaringan ginjal dengan jumlah bakteriuria yang bermakna. Kuman penyebab infeksi saluran kemih umumnya gram negatif seperti Escherichia coli, Klebsiela sp, Enterobacter sp, Proteus sp dan Pseudomonas sp. 2,10,11 Infeksi saluran kemih merupakan infeksi bakteri yang sering dijumpai pada bayi dan anak dengan gejala demam. 12,13 Prevalensi infeksi saluran kemih menyerang 5% wanita dan 1 sampai 2% laki-laki dengan prevalensi 5,3% pada bayi-bayi yang demam di gawatdarurat. 2,14 2.2. Manifestasi klinik infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih sulit didiagnosis pada anak kecil dimana gejala klinis yang dijumpai tidak spesifik. 15 Walaupun beberapa anak mempunyai gejala klinis seperti demam >38 0 C, muntah, letargi, nafsu makan berkurang, nyeri perut, sakit pinggang, disuria, enuresis diurnal atau nokturnal; namun kebanyakan tidak mempunyai gejala klinis spesifik. 16-19
2.3. Patogenesis infeksi saluran kemih Patogenesis ISK sangat kompleks karena tergantung banyak faktor seperti faktor penjamu dan faktor organismenya. 19 Bakteri dalam urin bisa berasal dari ginjal, pielum, ureter, vesika urinaria atau dari uretra. Timbulnya suatu infeksi di saluran kemih tergantung dari faktor predisposisi dan faktor pertahanan tubuh penderita yang masih belum diketahui dengan pasti. 2 Pada bayi, infeksi secara hematogen lebih sering terutama bila ada kelainan struktur traktus urinarius. 4 Flora usus Munculnya tipe uropatogenik Kolonisasi di perineal dan uretra anterior Barier pertahanan mukosa normal Sistitis VIRULENSI BAKTERI FAKTOR PENJAMU 1. Memperkuat perlekatan ke sel uroepitel 2. Refluks vesiko ureter 3. Refluks intrarenal 4. Tersumbatnya saluran kemih 5. Benda asing (kateter urin) Pielonefritis akut Parut ginjal Urosepsis Gambar 2.1 Patogenesis dari ISK asending 19
2.4. Cara pengambilan sampel urin Sebelum sampel urin diambil, orifisium uretra eksterna dan daerah sekitarnya harus dibersihkan terlebih dahulu dengan air dan sabun beberapa kali dan disiram lalu dikeringkan untuk menghilangkan sel epitel/sekret dan debris lainnya. Hal tersebut diatas cukup bila untuk pemeriksaan urin rutin saja, tetapi bila untuk biakan urin selain pencucian seperti tersebut diatas, orifisium eksterna perlu dicuci dan diseka 3 atau 4 kali dengan kapas yang sudah dibasahi dengan antiseptik, lalu disiram dengan air dan dikeringkan secara steril. Antiseptik yang digunakan bisa larutan 1:1000 benzalkonium klorida dalam air, larutan ini tidak menyebabkan iritasi. Setelah diseka dengan antiseptik, lalu disiram lagi dengan air steril agar sisa antiseptik tersebut hilang. Pengumpulan sampel urin atau anak dibawah 2 tahun dilakukan dengan pediatric urine collector bag (urogard). Pada anak diatas 2 tahun biasanya sudah bisa diambil urin pancar tengah. Bila kedua hal tersebut di atas tidak memungkinkan, dapat juga diambil sampel urin dengan kateter atau dengan aspirasi suprapubik yang keduanya dilakukan secara steril. Sampel untuk pembiakan urin sebaiknya dilakukan segera (kurang dari ½ jam sesudah sampel urin diambil). Bila waktu tidak memungkinkan dapat disimpan dalam lemari es pada suhu 4 dan masih dapat dilakukan pembiakan sebelum 48 jam. Waktu pengambilan 23 0 C
sampel urin untuk pemeriksaan rutin yang terbaik adalah pagi hari sesudah bangun tidur, sedang bila untuk biakan bisa diambil sewaktu asalkan sudah lebih dari 4 jam urin terkumpul dalam kandung kemih. 2 Hasil penelitian di New York, pengambilan sampel urin porsi tengah lebih sedikit berpotensi terkontaminasi oleh bakteri. Cara terbaik dengan membuang beberapa tetes urin (ml) pada awal pengambilan dari kateter. 24 2.5. Pemeriksaan urin Untuk penapisan pertama adanya infeksi saluran kemih atau untuk mengetahui infeksi berulang dapat digunakan: 1. Cara dip slide yaitu suatu objek gelas yang dilapisi media bakteri diatasnya, direndam ke dalam pot yang berisi urin didalamnya dan diinkubasi selama 24 jam. 2. Plastik dip stick test yaitu suatu batang plastik tipis yang pada ujungnya terdapat reagent pads. a. Untuk mengetahui adanya nitrit dalam urin. Bakteri Gram negatif dalam urin di kandung kemih mengubah nitrat (yang berasal dari makanan) menjadi nitrit. Nitrit yang paling baik ditemukan bila urin dalam kandung kemih sudah tertahan lebih dari 4 jam. b. Menghitung bakteri Gram negatif (bacterial count). 2
Leukosit granulosit mengandung esterase yang merupakan katalisator hydrolysis pyrrole amino acid ester yang menghasilkan 3-hydroxy 5-phenyl pyrrole; pyrrole ini bereaksi dengan garam diazonium, yang memberikan warna ungu pada reagent pads. 3. Perhitungan jumlah bakteri dari sediaan langsung urin tanpa sentrifugasi yang diwarnai dengan pewarnaan Gram dengan 1 tetes urin diletakkan di atas gelas objek dan sesudah kering, diwarnai dengan pewarnaan Gram, memberikan korelasi yang tinggi dengan biakan urin. Bila ditemukan 1 bakteri Gram negatif/lapang pandang dengan minyak emersi (oil immersion field = oif); maka 88% dari padanya ditemukan hasil biakan kuman yang bermakna. 20 Dengan pemeriksaan mikroskopis pewarnaan Gram dan minyak imersi dari sedimen urin yang disentrifugasi, bila ditemukan 1 bakteri Gram negatif berarti sesuai dengan 95% spesifisitas bakteriuria bermakna. Hasil penelitian di New York, pewarnaan Gram merupakan tes karakteristik terbaik untuk awal diagnosis infeksi saluran kemih pada bayibayi yang demam yang berusia kurang dari 60 hari. 7 Tidak ada pemeriksaan urin yang cepat yang dapat mengidentifikasi semua anak dengan infeksi saluran kemih tanpa pemeriksaan kultur urin. Deteksi bakteriuria secara mikroskopis dengan pewarnaan Gram merupakan
Faktor organisme: Jenis kuman Virulensi Faktor penjamu: Usia Jenis kelamin Anatomi saluran kemih Perlekatan kuman ke sel uroepitel ISK Faktor lingkungan: Status nutrisi Sosioekonomi Pendidikan Usia Pewarnaan Gram Kultur urin : yang diamati dalam penelitian Gambar 2.2 Kerangka konseptual