LAMPIRAN 1 NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA PASIEN Selamat pagi/siang. Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran. Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul Hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index. Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index. Nitric oxide merupakan suatu mediator biologis (perantara) yang penting dengan peran fisiologi dan patologi pada hampir semua sistem organ. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh kadar nitric oxide dalam serum terhadap skor Psoriasis Area and Severity Index, sehingga bermanfaat dalam tujuan pengobatan atau mengurangi keparahan penyakit pada masa mendatang. Psoriasis vulgaris adalah penyakit peradangan pada kulit kronis (penyakit yang diderita sudah cukup lama / menahun) dengan kelainan kulit yang khas berupa bercak berwarna merah yang menebal pada kulit dan berbatas tegas dengan sisik sisik putih pada permukaannya, umumnya mengenai anggota gerak, khususnya siku dan lutut, skalp, punggung bawah, bokong dan genital Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, dan hingga saat ini masih terdapat perbedaan pendapat tentang adakah hubungan antara kadar nitric oxide serum dengan keparahan psoriasis vulgaris?. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Kemudian saya akan melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta pengambilan darah dari pembuluh darah balik lengan bawah. Pengambilan darah akan
dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Efek samping yang mungkin terjadi seperti nyeri, eritema, dan edema yang bersifat sementara, sehinga tidak memerlukan pengobatan. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal, nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126594427 atau di alamat : Jl. Binjai Km. 13,6 No. 20, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas Laboratorium Klinik Prodia Medan dan darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia Pusat Jakarta untuk dilakukan pemeriksaan kadar nitric oxide serum. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/ Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih. Peneliti (dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo)
LAMPIRAN 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : Alamat :.... selaku orang tua/keluarga dari* : Nama : Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : Alamat : dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun. Medan, 2014 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo) ( ) * coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 3 STATUS PENELITIAN Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : IDENTITAS Nama : Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik 4. Hindu 5. Budha Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Pegawai swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja Status pernikahan : 1. Sudah menikah 2. Belum menikah ANAMNESIS Keluhan utama :
Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat pemakaian obat : PEMERIKSAAN FISIK Status generalisata Keadaan umum : Kesadaran : Gizi : Tekanan darah : Frekuensi nadi : Suhu : Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik : Kepala : Leher : Toraks : Abdomen : Genitalia : Ekstremitas : Status dermatologis Pemeriksaan Skor PASI o Presentasi klinis lesi : Eritema : Indurasi : Skuama : o Luas area yang terkena: o Total Skor PASI :
Pemeriksaan lain : - Tanda auspitz : - Fenomena tetesan lilin : PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan kadar nitric oxide dalam serum Nilai : DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA : PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS Quo ad vitam : Quo ad functionam : Quo ad sanactionam :
Lampiran 4 Lembar Penilaian Psoriasis Area and Severity Index (PASI) Nama pasien : Tanggal: No. Rekam Medis: Skor lesi Eritema (E) Indurasi (I) Tidak ada Ringan Sedang Berat Sangat berat Skuama (S) Skor 0 1 2 3 4 Skor area Area 0 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100% Skor 0 1 2 3 4 5 6 Skor lesi Eritema (E) Indurasi (I) Skuama (S) Jlh: E+I+S % area yg terkena Skor area Subtotal: Jlh x skor area Area tubuh : subtotal x... Kepala (a) Badan (b) Ekstremitas Atas (c) Ekstremitas Bawah (d) x 0.1 x 0.3 x 0.2 x 0.4 Total a b c d Skor PASI = a + b + c + d =
Lampiran 5
Lampiran 6 Data Penelitian No Inisial Umur Jenis Kelamin Nilai NO (μμol/l) skor PASI 1 RK 63 P 2,7 6 2 RS 23 P 5,2 14,7 3 SA 19 P 4,9 14,6 4 ES 57 P 6 13,8 5 EAN 29 P 2 4,4 6 RBP 54 P 7,1 33,3 7 MTEL 40 L 3,1 10,2 8 Y 45 P 2 6,9 9 AHH 46 L 3,8 17,8 10 AWK 24 P 2,5 3,2 11 HH 37 L 2,5 10,4 12 NA 63 P 3,5 7,8 13 R 38 P 2 4,5 14 LCS 18 P 2 2,6 15 FP 65 L 9,2 21,6 16 S 34 L 5,9 19 17 MHL 35 L 2,8 12 18 YL 45 P 4,4 13,5
Lampiran 7 Hail Uji Statistik Jenis Kelamin Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid Laki-laki 6 33,3 33,3 33,3 Perempuan 12 66,7 66,7 100,0 Total 18 100,0 100,0 Kel_Usia Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent Valid 20 tahun 2 11,1 11,1 11,1 21-30 tahun 3 16,7 16,7 27,8 31-40 tahun 5 27,8 27,8 55,6 41-50 tahun 3 16,7 16,7 72,2 51-60 tahun 2 11,1 11,1 83,3 61-70 tahun 3 16,7 16,7 100,0 Total 18 100,0 100,0 Descriptive Statistics Mean Std. Deviation N Nilai NO (μmol/l) 3,978 2,0493 18 skor PASI 12,017 7,7204 18 Correlations Nilai NO (μmol/l) Nilai NO (μmol/l) skor PASI Pearson Correlation 1,834 ** Sig. (2-tailed),000 N 18 18 ** skor PASI Pearson Correlation,834 1 Sig. (2-tailed),000 N 18 18 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
dimensi on1 One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test Nilai NO skor PASI N 18 18 Normal Parameters a,b Mean 3,978 12,017 Std. Deviation 2,0493 7,7204 Most Extreme Differences Absolute,167,142 Positive,166,142 Negative -,167 -,111 Kolmogorov-Smirnov Z,710,602 Asymp. Sig. (2-tailed),695,862 a. Test distribution is Normal. b. Calculated from data. Model Summary Model R R Square a 1,834,695 Change Statistics Adjusted R Square Std. Error of the Estimate R Square Change F Change df1 df2 Sig. F Change,676 4,3961,695 36,431 1 16,000 a. Predictors: (Constant), Nilai NO Model Coefficients a Unstandardized Coefficients Standardized Coefficients B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) -,475 2,315 -,205,840 Nilai NO 3,140,520,834 6,036,000 a. Dependent Variable: skor PASI Model Summary and Parameter Estimates Dependent Variable:skor PASI Equation Model Summary Parameter Estimates R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 Linear,695 36,431 1 16,000 -,475 3,140 The independent variable is Nilai NO.
Lampiran 8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. DATA PRIBADI 1. Nama : dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo 2. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 23 Februari 1981 3. Agama : Islam 4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia 5. Alamat : Jl. Binjai km. 13,6 No. 20 6. Telp / HP : 08126594427 II. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. 1987 1993 : SD Negeri No 064984 Medan 2. 1993 1996 : SMP Swasta Tunas Kartika - 2 Medan 3. 1996 1999 : Madrasah Aliyah Negeri 1 Medan 4. 1999 2006 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara 5. 2008 sekarang : PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak. Kedokteran USU III. KEANGGOTAAN PROFESI 1. 2007 sekarang : Anggota IDI cabang Medan 2. 2008 sekarang : Anggota Muda PERDOSKI cabang Medan