LAMPIRAN 1 Lembaran Pemeriksaan Penelitian Nama : Umur :...tahun Tempat / Tanggal Lahir : Alamat : Pekerjaan : No telf : No RM : Jenis kelamin : 1. Laki laki 2. Perempuan Tinggi badan :...cm Berat badan :...kg Keluhan yang sering dirasakan : Tekanan Darah :...mmhg Respiratory Rate :...x/i Lama menderita PPOK :...tahun Pemakaian obat bronkodilator sehari- hari : -Antikolinergik,Beta2 Agonis, Xantin,Kombinasi SABA+Antikolinergik,Kombinasi LABA +Kortikosteroid,,dll Riwayat merokok : 1. Tidak pernah 2. Sudah berhenti... tahun 3. Masih merokok 4. Perokok pasif Lama merokok :...tahun Jumlah batang per hari :...batang/hari Indeks Brinksman : Riwayat penyakit paru lainnya : Riwayat penyakit THT : 75
Hasil penilaian spirometri Derajat Derajat I : PPOK Ringan Derajat II : PPOK Sedang Derajat III : PPOK berat Derajat IV : PPOK sangat berat Faal paru VEP 1 / KVP < 70% VEP 1 80% prediksi VEP 1 / KVP < 70% 50% < VEP 1 < 80% Prediksi VEP 1 / KVP < 70% 30% < VEP 1 < 50% Prediksi VEP 1 / KVP < 70% VEP 1 < 30% prediksi VEP 1 < 50% prediksi, disertai dengan adanya gagal napas kronik. Derajat Obstruksi berdasarkan Global Obstructive Lung Diseases (GOLD) 2010 Maka hasil pemeriksaan : VEP 1 / KVP : VEP 1 : KVP : Interpretasi : Lalu akan dilakukan tes uji sakarin Hasil pemeriksaan Waktu transpor mukosiliar hidung : 76
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Bapak/Ibu Yth, Saya dr. Syamsul Bihar, saat ini sedang menjalani penelitian program pendidikan magister kedokteran klinis dan program pendidikan dokter spesialis Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di RSUP H. Adam Malik Medan dan RS. Pirngadi Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul KORELASI DERAJAT OBSTRUKSI DENGAN TRANSPOR MUKOSILIAR HIDUNG PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIK STABIL DI RSUP H.ADAM MALIK DAN BP4 MEDAN. Penelitian ini untuk melihat korelasi antara derajat obstruksi dengan waktu transpor mukosiliar hidung pada penderita PPOK stabil di RSUP H.Adam Malik Medan dan BP4 Medan. Hidung merupakan penyaring dan pertahanan saluran napas lini pertama dengan membersihkan udara inspirasi dari debu, bakteri dan virus yang dilakukan oleh silia dan laput lendir. Silia epitel respiratorius, kelenjar penghasil mukus dan selaput lendir membentuk sistem mekanisme pertahanan penting dalam sistem respiratorius dikenal sebagai sistem mukosiliar, sedangkan derajat obstruksi diukur dengan pemeriksaan faal paru VEP1 menggunakan spirometri, ini maka saya mengikut sertakan bapak/ibu dalam penelitian ini yang bertujuan untuk penatalaksanaan penyakit paru obstruksi kronik bapak/ibu yang lebih baik. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu (No. Urut penelitian, tanggal berobat, No. RM, nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, pendidikan dan alamat), gejala dan tanda penyakit bapak/ibu derita pada lembar penelitian. Lalu saya periksa tanda - anda vital bapak/ibu seperti tekanan darah, frekuensi pernapasan, denyut jantung, suhu tubuh, dan saya akan memeriksa. Selanjutnya saya akan meminta bapak/ibu agar diukur faal paru dengan spirometri, dan akan dilakukan tes sakarin untuk mengetahui waktu transpor mukosiliar hidung. Dalam penelitian ini bapak/ibu tidak dikenakan biaya. 77
Bapak/Ibu Yth, Manfaat yang akan bapak/ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan adanya hasil dari penilaian hubungan antara derajat obstruksi dan transpor mukosiliar hidung dapat menentukan tingkat keparahan penyakit pada penderita PPOK Stabil sehingga dapat ditatalaksana dengan baik. Bapak /Ibu Yth, Pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui hubungan derajat obstruksi dengan transpor mukosiliar hidung bapak/ibu penderita PPOK Stabil sehingga membantu menentukan penatalaksanaan penderita PPOK pada umumnya. Tindakan spirometri dan tes uji sakarin biasa dilakukan dan sangat jarang menimbulkan efek samping. Namun bila terjadi hal - hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, bapak/ibu dapat menghubungi saya, dr Syamsul Bihar (HP: 085270331663 atau 061-77050419), Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi RSUP H.Adam Malik Medan jam 08.00-14.00 (Senin s/d Sabtu) atau setiap saat untuk mendapatkan pertolongan. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan biaya pelayanan/ pengobatan / membantu untuk mengatasi masalah/efek samping tersebut sesuai masalah/ efek samping yang terjadi. Adapun efek samping yang terjadi adalah rasa tidak menyenangkan yang diakibatkan tes uji sakarin. Jika ini terjadi kami telah mempersiapkan obat dan tempat istirahat. Bapak/Ibu Yth, Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak/Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak/Ibu tidak bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan. Bila Bapak/Ibu masih belum jelas menyangkut tentang penelitian ini, maka setiap saat dapat ditanyakan langsung kepada saya. Bapak/Ibu Yth, 78
Pada penelitian ini identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak/Ibu. Kerahasiaan data Bapak/Ibu sepenuhnya akan dijamin. Bila data dipublikasikan kerahasiaan akan tetap dijaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangai lembar persetujuan penelitian. Medan, 2012 Peneliti (dr. Syamsul Bihar) 79
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERSETUJUAN IKUT SERTA PENELITIAN Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat Pekerjaan : No.RM : Saya yang bertanda tangan dibawah ini. Memang benar adanya menyetujui untuk dilakukan pemeriksaan dan tanya jawab untuk kebutuhan penelitian. Terima kasih Yang Menyatakan Peneliti ( ) ( dr. Syamsul Bihar ) 80
LAMPIRAN 4 HASIL MUKOSILIAR HIDUNG PENELITIAN Waktu transpor mukosiliar hidung (menit) n % 20.56 1 4.5 23.34 1 4.5 24.10 1 4.5 24.56 1 4.5 25.03 1 4.5 25.45 1 4.5 25.56 1 4.5 27.05 1 4.5 28.04 1 4.5 28.09 1 4.5 28.15 1 4.5 28.56 1 4.5 29.14 1 4.5 29.43 1 4.5 29.52 1 4.5 30.05 1 4.5 30.24 1 4.5 30.48 1 4.5 31.56 1 4.5 32.02 1 4.5 33.17 1 4.5 34.37 1 4.5 Total 22 100.0 81
LAMPIRAN 5 JADWAL KEGIATAN No KEGIATAN I II-III IV-V VI VII VIII 1 Persiapan 2 Pengumpulan Data 3 Pengolahan Data 4 Penyusunan Laporan 5 Seminar Hasil 82