FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N. Tambunan Medan Tahun Saya adalah mahasiswi program studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas Keperawatan yang melakukan penelitian dengan tujuan mengidentifikasi Kepuasan Akseptor KB terhadap Pelayanan KB di Klinik Bersalin N.Tambunan Medan Tahun. Demi terlaksananya penelitian ini, saya mengharapkan partisipasi saudara sebagai responden dan saya mengharapkan jawaban yang saudara berikan sesuai dengan pendapat saudara sendiri tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas dan pendapat saudara. Informasi yang saudara berikan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini dan tidak dipergunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi saudara dalam penelitian ini bersifat bebas. Saudara bebas untuk ikut atau tanpa adanya sanksi apapun. Jika saudara bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan menandatangani formulir ini. Medan, Februari Peneliti Responden ( Herlianti Pasaribu) ( ) No. Responden:,. (diisi oleh peneliti)
Kuesioner penelitian Lembaran ini adalah instrumen untuk penelitian Kepuasan Akseptor KB dalam pelayanan KB di klinik N. Tambunan Medan tahun Petunjuk Pengisian Saudara diharapkan: 1. Menjawab pernyataan yang tersedia dengan memeberikan tanda checklist ( ) pada tempat yang telah disediakan 2. Semua pernyataan harus dijawab 3. Tiap pernyataan harus diisi dengan satu jawaban 4. Bila ada yang kurang dimengerti dapat ditanyakan kepada peneliti 1. Kuesioner Data Demografi Usia :..tahun Agama : 1. Islam 2. Kristen 3. Hindu 4. Budha Suku : 1. Melayu 2. Jawa 3. Batak 4. Dll, sebutkan. Pendidikan terakhir : 1. SD 2. SMP/SLTP/MTS 3. SMA/SMU/MAN 4. Perguruan tinggi Pekerjaan : 1. Ibu rumah tangga 2. PNS 3. Wiraswasta 4. dll Pengahsilan perbulan : 1. < Rp. 1.000.000 2. Rp. 1.000.000 - Rp. 2.000.000 3. >Rp. 2.000.000 Jenis kontrasepsi yang di pakai: 1. Pil 2. Suntik 3. Spiral 4. Implant 2. Kuesioner penelitian Kepuasan Akseptor KB dalam Pelayanan KB di klinik N. Tambunan tahun Petunjuk: Berilah tanda contreng ( ) pada sal ah satu kolom yang tersedia disamping pernyataan, yaitu SP (sangat puas), P (puas), TP (tidak puas), STP (sangat tidak puas), untuk menunjukkan jawaban yang anda pilih sesuai dengan keadaan anda dilayani di klinik ini. No. Pernyataan Jawaban SP P TP STP
A Kenyataan 1. Ruangan yang dipakai untuk pelayanan KB nyaman. 2. Bahan dan alat kontrasepsi yang ada diklinik sangat lengkap. 3. Obat atau alat kontrasepsi yang akan diberikan kepada anda masih dalam keadaan bersegel. 4. Semua alat yang akan dipakai oleh bidan dalam keadaan bersih dan dalam wadah yang tertutup. 5. Sebelum melakukan tindakan,bidan selalu mencuci tangan dan memakai sarung tangan. B Kehandalan 1. Begitu anda sampai diklinik anda langsung dilayani oleh bidan. 2. Bidan cepat memberikan pelayanan KB sesuai dengan kebutuhan anda. 3. Bidan terampil dalam pelayanan KB yang diberikan kepada anda. 4. Pelayanan KB yang diberikan oleh bidan sangat memuaskan. 5. Pelayanan KB yang di berikan oleh bidan di terapkan dengan baik C. Ketanggapan 1. Bidan tanggap dengan keluhan yang timbul pada diri anda. 2. Bidan menyelesaikan masalah dan keluhan anda menyangkut kontrasepsi yang anda pakai. 3. Bidan langsung memberi saran dan nasehat atas keluhan anda mengenai kontrasepsi yang anda pakai 4. Bidan mampu menjawab semua pertanyaan anda menyangkut masalah dan keluhan kontrasepsi yang anda pakai.
5. Bidan langsung memberitahu kepada anda proses pelayanan KB yang akan diberikan sesuai dengan jenis kontrasepsi yang anda pilih. D. Jaminan 1. Kerahasiaan dan privasi anda sangat dijaga oleh bidan. 2. Pelayanan KB yang diberikan oleh bidan sesuai dengan kebutuhan anda. 3. Anda percaya dengan pelayanan KB yang diberikan oleh bidan. 4. Pelayanan KB yang diberikan oleh bidan harganya terjangkau. 5. Pelayanan KB oleh bidan menjamin rasa aman dan nyaman bagi anda E. Konseling 1. Bidan ramah dan sopan pada saat berkomunikasi kepada anda serta selalu mendengarkan keluhan anda dengan baik. 2. Penjelasan yang disampaikan oleh bidan sesuai kebutuhan anda dan mudah dimengerti. 3. Bidan menjelaskan berbagai metode kontrasepsi pada saat anda ingin memakai dan mengganti metode kontrasepsi. 4. Bidan menjelaskan kepada anda keuntungan dan kerugian semua jenis kontasepsi. 5. Bidan menjelaskan kepada anda efek samping dan cara penggunaan jenis kontrasepsi yang anda pakai.
JADWAL PENELITIAN No Aktivitas Penelitian Agust Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Ap 201 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1. Mengajukan judul penelitian 2 Penyusunan proposal 3 Penyusunan instrumen 4 Sidang proposal 5 Perbaikan proposal 6 Persiapan lapangan 7 Uji coba instrumen 8 Pengumpulan data 9 Analisa data 10 Penyusunan laporan 11 Ujian KTI 12 Revisi KTI 13 Mengumpulkan KTI