SURAT PERNYATAAN PENELITIAN Kepada Yth. Calon Responden Di tempat. Responden yang saya hormati, Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah mahasiswa program studi D-IV Bidan Pendidik USU, yang akan melakukan penelitian tentang Hubungan Tindakan Suami Terhadap Nyeri Persalinan Yang Dirasakan Istri Saat Bersalin Dengan Augmentasi di Klinik Bersalin Lisa Pasar V Tembung dan Rumah Bersalin Delima Medan Tahun 2012. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan tindakan suami terhadap nyeri persalinan yang dirasakan istri saat bersalin dengan augmentasi. Bersamaan dengan ini, saya mohon kesediaan Bapak menanda tangani lembaran persetujuan dan menjawab pertanyaan dengan keadaan yang sebenarnya. Data yang diperoleh nantinya hanya akan dipergunakan untuk keperluan penelitian. Atas kesediaan dan kerjasama Bapak, saya ucapkan terimakasih. Medan, 2012 Srinovitayani Matondang
FORMAT PERSETUJUAN RESPONDEN Setelah dijelaskan maksud penelitian maka saya yang bertanda tangan di bawah ini bersedia menjadi responden dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Srinovitayani Matondang yang berjudul Hubungan Tindakan Suami Terhadap Nyeri Persalinan Yang Dirasakan Istri Saat Bersalin Dengan Augmentasi di Klinik Bersalin Lisa Pasar V Tembung Dan Rumah Bersalin Delima Medan Tahun 2012. Dengan persetujuan ini saya tanda tangani dengan sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun. Medan, 2012 Responden
KUESIONER PENELITIAN TENTANG HUBUNGAN TINDAKAN SUAMI TERHADAP NYERI PERSALINAN YANG DI RASAKAN ISTRI SAAT BERSALIN DENGAN AUGMENTASI BERSALIN LISA PASAR V TEMBUNG DAN DI KLINIK RUMAH BERSALIN DELIMATAHUN 2012 No.Responden :... Diisi oleh peneliti Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan member tanda checklist ( ) untuk salah satu jawaban anda. A. Data Demografi : Umur 20-25 31-35 >40 26-30 36-40 Pendidikan terakhir SD SMA S1 SMP Diploma Pekerjaan Pegawai Negri Wiraswasta Pegawai Swasta Paritas Primipara Skundipara Multipara Grandemultipara
KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINDAKAN SUAMI TERHADAP NYERI PERSALINAN YANG DIRASAKAN ISTRI SAAT BERSALIN DENGAAN AUGMENTASI DI KLINIK BERSALIN LISA PASAR V TEMBUNG MEDAN DAN RUMAH BERSALIN DELIMA MEDAN TAHUN 2012 Beri tanda Check list ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan pendapat anda. No Pernyataan Ya Tidak 1. Untuk mengurangi rasa nyeri pada istri, maka suami dapat mengurut atau mengusap bagian pinggang bawah istri 2. Suami harus mendampingi istri saat persalinan 3. Suami harus siaga ketika istri menunjukkan tandatanda ingin melahirkan 4. Apabila istri merasakan sakit diperut sampai ke pinggang maka suami harus mengusap usap bagian perut ibu 5. Menurut bapak, teknik untuk mengalihkan rasa nyeri persalinan tidak boleh dilakukan atau di bantu oleh suami. 6. Bila rasa nyeri muncul maka suami menyarakan istri untuk menarik napas dalam-dalam dari hidung lalu menghembuskannya lewat mulut 7. Disaat istri merasakan kesakitan akibat nyeri persalinan maka suami harus bisa menenangkan istri 8. Apabila istri merasakan nyeri saat persalinan maka suami menyarankan istri untuk berteriak agar nyeri
persalinan dapat terobati 9. Suami memberikan dukungan atau menyemangati istri ketika istri hendak bersalin 10. Suami dapat membantu mengurut bagian belakang istri yang terasa nyeri selama berlangsungnya kontraksi
LEMBAR OBSERVASI Skala Nyeri Persalinan Menurut Bourbanis Kode Responden : Hari/Tanggal : Berikan tanda silang (X) pada skala yang telah disediakan pada angka berapa nyeri yang dirasakan ibu dengan menunjukkan posisi garis yang sesuai menurut ibu untuk menggambarkan nyeri yang ibu rasakan. Skala Bourbanis Ket 0 Tidak Nyeri 1 3 Nyeri Ringan : secara objektif klien dapat berkomunikasi dengan baik Nyeri Sedang : secara objektif klien mendesis, menyeringai, dapat 4 6 7 9 menunjukan lokasi nyeri, dapat, dapat mendeskripsikannya, dan dapat mengikuti perintah dengan baik Nyeri Berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti Terkontrol perintah tetapi masih respon terhadap tindakan, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang 10 Klien sudah tidak dapat lagi berkomunikasi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak Nyeri Nyeri Sedang Nyeri Berat