METODE PENELITIAN Desain, Tempat, dan Waktu Penelitian ini dilakukan dengan menggunakan desain cross sectional study, dilaksanakan di Instalasi Gizi dan Ruang Gayatri Rumah Sakit dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor. Ruang Gayatri merupakan ruang rawat inap khusus lansia dengan minimal tiga jenis penyakit dan satu-satunya yang ada di Kota Bogor. Penelitian ini dilaksanakan pada bulan Oktober hingga November 2010. Cara Pengambilan Contoh Populasi dari penelitian ini adalah semua pasien lansia di Ruang Gayatri RS. dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor yang berada saat penelitian berlangsung. Penelitian ini menggunakan teknik purposive sampling. Sebanyak 51 orang pasien berhasil dijumpai selama penelitian berlangsung di Ruang Gayatri, namun jumlah pasien yang sesuai dengan kriteria inklusi dan dapat diperoleh hingga batas waktu penelitian adalah sebanyak 30 orang. Kriteria inklusi yang ditetapkan meliputi: - Pasien yang bersedia diukur tinggi atau panjang badan dan berat badan atau lingkar lengan atasnya. - Pasien yang bersedia diwawancara, atau ada pihak keluarga yang dapat memberikan informasi mengenai pasien. - Pasien yang dirawat selama minimal tiga hari dan tidak dalam keadaan berpuasa sehingga dapat diamati konsumsi energi dan zat gizi selama tiga hari baik dari makanan RS (makanan olahan RS dan formula komersial) serta makanan luar RS. Gambar 2 menjelaskan cara pengambilan contoh dalam penelitian. Populasi penelitian = 51 orang 21 orang keluar Kriteria inklusi 30 orang responden Gambar 2 Cara penarikan contoh
Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang dikumpulkan pada penelitian ini meliputi data primer dan data sekunder. Data primer diperoleh melalui pengamatan langsung dan wawancara dengan menggunakan kuesioner (Lampiran 1). Data sekunder diperoleh dari dokumentasi pihak rumah sakit (RS). Data primer meliputi karakteristik pasien (jenis kelamin, usia, perkiraan berat badan (BB) dan tinggi badan (TB), sumber pembiayaan perawatan RS, status pernikahan, dan pihak yang merawat), status gizi, kebutuhan energi dan zat gizi, ketersediaan energi dan zat gizi dari makanan RS (makanan olahan RS dan formula komersial), dan konsumsi energi dan zat gizi total (makanan RS dan makanan luar RS). Data sekunder terdiri dari gambaran umum RSMM, Ruang Gayatri dan Instalasi Gizi, perencanaan menu, bahan makanan, standar porsi, pengolahan, pendistribusian makanan RS, usia, jenis penyakit, dan lama rawat. Data ketersediaan energi dan zat gizi makanan olahan RS perhari beberapa bahan makanan diperoleh dengan cara penimbangan sampel makanan RS. Setelah diketahui kuantitas porsi setiap jenis makanan olahan RS dan formula komersial, data konsumsi energi dan zat gizi dari makanan RS dapat diperoleh dengan cara mengamati banyaknya sisa yang tidak dikonsumsi oleh pasien. Data konsumsi makanan luar RS diperoleh melalui Recall Method. Pengamatan sisa konsumsi makanan di RS memiliki kemiripan dengan recall method, karena kedua metode ini sama-sama mencatat jenis dan jumlah bahan makanan yang dikonsumsi pada masa yang lalu. Recall method dilakukan selama dua hingga tiga hari. Metode ini memiliki kelemahan dalam tingkat ketelitian, karena informasi yang diperoleh berdasarkan hasil ingatan responden (Soehardjo et al 1988). Mengingat kondisi pasien yang lemah maka untuk meminimalisir kesalahan informasi berdasarkan daya ingat, pengamatan sisa makanan dipilih sebagai metode dalam mengamati konsumsi makanan RS. Cara serta alat yang digunakan dalam pengumpulan data pada masingmasing variabel ditunjukkan pada Tabel 3.
Tabel 3 Variabel, cara, dan alat yang digunakan dalam pengumpulan data Variabel Cara Pengumpulan Data Alat yang Digunakan Umur ( 60 tahun) Mencatat dari buku rekam medis (RM) Kuesioner Karakteristik Pasien Wawancara langsung dan RM Kuesioner Antropometri (perkiraan BB dan TB dengan pengukuran LLA dan TB) Penimbangan dan pengukuran Pita meter Lama rawat Mencatat dari RM Kuesioner Jenis penyakit Mencatat dari RM Kuesioner Perencanaan menu, BM, standar porsi, pendistribusian, gambaran RS, Instalasi Gizi, Ruang Gayatri Kebutuhan energi dan zat gizi pasien Ketersediaan energi dan dan zat gizi Konsumsi energi dan zat gizi Mencatat dari dokumentasi RS Pengamatan, pencatatan data-data dari RM, dan perhitungan Penimbangan sampel makanan RS Pengamatan sisa makanan RS, formula khusus, dan recall makanan luar RS Dokumen RS Kuesioner Timbangan makanan dan kuesioner Kuesioner Beberapa variabel karakteristik pasien dikategorikan seperti pada Tabel 4. Tabel 4 Pengkategorian variabel karakteristik individu Jenis Kelamin Variabel 1= Laki-laki 2= Perempuan Kategori Sumber pembiayaan perawatan RS Status Perkawinan Pihak yang Merawat (sebelum di RS) 1= Penghasilan/uang pensiunan 2= Keluarga 3= Asuransi kesehatan 4= Lain-lain. 1= Tidak Menikah 2= Menikah dan masih memiliki pasangan 3= Duda/Janda 1= Tinggal sendiri 2= Keluarga 3= Panti Jompo
Pengolahan dan Analisis Data Pengolahan Data Pengolahan data meliputi editing, coding, data entry, cleaning dan data analysis dengan menggunakan program Microsoft Excel 2007 dan SPSS versi 16.0 for windows. Selain itu dilakukan pula perhitungan terhadap kebutuhan energi dan zat gizi masing-masing pasien, ketersediaan energi dan zat gizi dari makanan RS, konsumsi energi dan zat gizi dari makanan RS dan makanan luar RS, dan status gizi pasien. Perhitungan kebutuhan energi dan zat gizi Komponen utama yang menentukan kebutuhan energi adalah Angka Metabolisme Basal (AMB) yang dapat dihitung dengan menggunakan rumus Harris Bennedict (Almatsier 2005), yaitu: Laki laki = 66 + 13, 7 BB + 5 TB 6, 8 U Perempuan = 655 + 9, 6 BB + 1, 8 TB (4, 7 U) Kebutuhan energi untuk AMB diperhitungkan menurut berat badan ideal jika IMT contoh pada saat itu berstatus gizi lebih atau gizi kurang tingkat ringan (IMT = 17,0 18,5), dan menggunakan berat badan aktual jika berstatus gizi normal atau gizi kurang tingkat sedang (IMT = 16,0 16,9) sampai berat (IMT < 16,0). Berat badan ideal biasanya lebih sering digunakan dalam perhitungan kebutuhan energi daripada berat badan aktual karena perhitungan menggunakan berat badan aktual dapat menimbulkan kesalahan perhitungan kebutuhan pada kasus gizi kurang atau gizi lebih. Perhitungan menggunakan berat badan aktual untuk kasus salah gizi yang sangat ekstrim adalah sebuah pengecualian (Frary & Johnson 2004). Cara menetapkan BB ideal yang sederhana dengan menggunakan rumus Brocca (Almatsier 2005), yaitu: BB Ideal kg = TB cm 100 10%[TB cm 100] Kebutuhan energi secara umum menurun seiring bertambahnya usia karena terjadinya perubahan komposisi tubuh, penurunan angka metabolisme basal, dan pengurangan aktivitas fisik. Kebutuhan energi seseorang dapat diketahui dengan menghitung jumlah kilokalori kebutuhan energi sehari, atau menghitung persentase peningkatan dari kebutuhan energi untuk metabolisme basal (Frary & Johnson 2004). Cara menentukan kebutuhan energi keadaan sakit dapat dilihat pada rumus (Almatsier 2005): Kebutuhan Energi = AMB faktor aktivitas faktor stres Faktor aktivitas pasien selama dirawat dapat dilihat pada Tabel 5.
Tabel 5 Faktor aktivitas Aktivitas Faktor Tirah-baring total a) 1,1 Dapat duduk b) 1,2 Ambulatori c) 1,3 Sumber: a) Frary dan Johnson (2004), b) Garrow et al. (2000), c) Hartono (2006) Faktor stres pada penyakit tertentu ditunjukkan pada Tabel 6. Tabel 6 Faktor stres Stres/jenis penyakit Faktor Gagal jantung parah dengan gizi kurang a) 1,3 1,5 Penyakit paru-paru b) 1,2 1,5 Gagal ginjal b) 1,2 1,5 Peradangan saluran cerna c) 1,3 Infeksi ringan hingga sedang d) 1,2 1,4 Sumber: a) Krummel (2004), b) Heimburger dan Weinsler (1997), c) Almatsier (2005), d) Hartono (2006). Apabila kebutuhan energi yang diperoleh adalah berkisar antara 25 35 kkal/kg BB/hari maka perhitungan kebutuhan energi tersebut sudah sesuai untuk pasien yang berada dalam kondisi akut. Secara praktis, perhitungan kebutuhan energi total dalam keadaan akut dapat menggunakan estimasi kebutuhan energi yaitu 25 35 kkal/kg BB/hari (PDGKI 2008). Kebutuhan protein pada pasien lansia yang tidak memiliki gangguan akan konsumsi protein adalah 1,0 1,25 g/kg BB per hari. Kebutuhan lemak normal adalah tidak lebih dari 25% 35% dari kebutuhan energi total. Kebutuhan karbohidrat yang dianjurkan bagi lansia adalah sekitar 45% 65% dari total kebutuhan energi per hari (Harris 2004). Penentuan kebutuhan tersebut diperuntukkan bagi lansia secara umum. Penentuan kebutuhan energi dan zat gizi pada pasien yang membutuhkan penyesuaian terhadap jenis penyakit dan kondisinya dapat dilihat pada Tabel 7, sedangkan pada kasus yang disertai komplikasi maka pengaturan kebutuhan energi dan zat gizinya dapat disesuaikan.
Tabel 7 Ketentuan kebutuhan energi dan zat gizi pada diet khusus No Jenis Penyakit Energi Protein Lemak Karbohidrat Vitamin dan Mineral 1 Gangguan syaraf Cukup 15% total E 20 30% total E 55 60% total E Sesuai AKG 2 Kardiovaskuler Cukup (35 kkal/kg BB pada Gagal jantung kongestif) 15% total E 25 35% total E 55 60% total E Sesuai AKG 3 Asam urat Cukup 15 20% total E 30% total E 50 65% total E Sesuai AKG 4 Diabetes Melitus Cukup 10 15% total E 25% total E 60 65% total E Sesuai AKG 5 Penyakit paru-paru (tanpa hiperkapnia) Cukup 15 20% total E 25 30% total E 50 60% total E Sesuai AKG 6 Gastrointestinal Cukup 15% total E 25% total E 60% total E Sesuai AKG 7 Fatty liver Cukup 1,5 g/kg BB 25 30% total E Sisa total E Sesuai AKG 8 Cystitis dan Nefrolitiasis Cukup 1 1,25 g/kg BB 25 30% total E 45 65% total E Sesuai AKG 10 Gagal ginjal kronik 30 35 kkal/kg BB 0,8 g/kg BB 25% total E Sisa total E Sesuai AKG 11 Sindrom Steven Johnson Cukup 1 1,25 g/kg BB 25 35% total E 45 65% total E Sesuai AKG 12 Anemia Cukup 1,5 g/kg BB 25% total E Sisa total E Sesuai AKG Sumber: diolah dari NCEP (2002), Krummel (2004), PERKENI (2002) di dalam Hartono (2006), Dorfman (2004), Heimburger dan Weinsler (1997), Hartati (2005), Hasse dan Matarese (2004), PDGKI (2008), Stopler (2004), dan Harris (2004).
Perhitungan ketersediaan, konsumsi, dan kecukupan energi dan zat gizi Data ketersediaan makanan yang disajikan dan data konsumsi makanan dalam sehari dikonversi ke dalam energi, protein, lemak, karbohidrat, vitamin A, vitamin E, vitamin C, vitamin B1, asam folat, vitamin B6, vitamin B12, kalsium, besi, seng, natrium, dan kalium berdasarkan Tabel Komposisi Pangan Indonesia tahun 2009 dan daftar komposisi energi dan zat gizi dari buku The Composition of Foods (Mc Cance 2007). Setelah diperoleh data kebutuhan, ketersediaan, dan konsumsi energi dan zat gizi pada setiap pasien, selanjutnya adalah menentukan tingkat ketersediaan dan tingkat kecukupan (konsumsi terhadap kebutuhan) menggunakan rumus-rumus berikut: Tk. Ketersediaan Energi dan Zat Gizi Makro = Σ Energi dan zat gizi pada mak RS kebutuhan Energi dan zat gizi 100% Tk. Ketersediaan Vitamin dan Mineral = Σ vitamin dan mineral pada mak RS AKG vitamin dan mineral 100% jumlah total Energi yang dikonsumsi Tk. Kecukupan Energi = 100% kebutuhan Energi Tk. Kecukupan Vitamin dan Mineral = jumlah vitamin dan mineral yg dikonsumsi AKG vitamin dan mineral 100% Kemudian data tersebut selanjutnya akan dikategorikan seperti pada Tabel 8. Tabel 8 Pengkategorian tingkat ketersediaan dan kecukupan energi dan zat gizi Variabel Tingkat ketersediaan energi Kategori - defisit, <90% angka kebutuhan - normal, 90 119% angka kebutuhan - lebih, 120% angka kebutuhan Tingkat kecukupan energi - Defisiensi tingkat berat, <70% angka kebutuhan - Defisiensi tingkat sedang, 70 79% angka kebutuhan - Defisiensi tingkat ringan, 80-89% angka kebutuhan - Normal, 90 119% angka kebutuhan - Lebih, 120% angka kebutuhan Tk. Kecukupan vitamin dan mineral - Kurang, <77% AKG - Cukup, 77% AKG Sumber: Depkes (1996) dalam Sukandar (2007). Konsumsi terhadap makanan RS (makanan olahan dan formula komersial) juga diamati berdasarkan preferensi terhadap bahan makanan dari setiap kelompok makanan (makanan pokok, lauk nabati dan hewani, sayuran,
buah-buahan, selingan, dan formula komersial). Batas konsumsi minimal yang ditetapkan disesuaikan dengan ketersediaan energi dan zat gizi yang terkandung pada makanan RS. Makanan pokok merupakan sumber utama energi sehingga batas konsumsi minimal yang disarankan untuk makanan pokok disesuaikan dengan ketersediaan energi. Lauk nabati dan hewani merupakan sumber utama protein sehingga batas konsumsi minimal yang disarankan untuk lauk nabati dan hewani disesuaikan dengan ketersediaan protein. Sayuran dan buah-buahan merupakan sumber utama vitamin dan mineral sehingga batas konsumsi minimal yang disarankan untuk sayuran dan buah-buahan disesuaikan dengan ketersediaan vitamin dan mineral. Konsumsi makanan selingan dan formula komersial diamati tanpa batas konsumsi minimal karena bukan merupakan sumber utama energi dan zat gizi. Pengamatan pada pemberian makanan selingan dan formula dilakukan dengan menghitung frekuensi pasien yang mengkonsumsi 0%, 25%, 50%, 75%, dan 100% dari setiap jenis makanan yang disediakan. Hal ini bertujuan untuk melihat preferensi pasien terhadap makanan selingan dan formula komersial. Perhitungan Status Gizi Data BB dan TB digunakan untuk menghitung kebutuhan energi dan zat gizi, serta menilai status gizi contoh secara antropometri dengan menghitung Indeks Massa Tubuh (IMT). Kebanyakan pasien tidak dapat melakukan pengukuran TB dalam posisi berdiri tegak maka diganti dengan pengukuran panjang badan (PB) dengan menggunakan pita meter untuk menentukan perkiraan TB. Pasien yang tidak dapat diukur BB menggunakan timbangan detecto maka perkiraan BB ditentukan dengan menggunakan lingkar lengan atas (LLA) dengan memakai pita meter. Nilai normal/ideal LLA bagi orang dewasa adalah 26,3 cm pada laki-laki, dan 25,7 cm pada perempuan (Hartono 2006). Adapun rumus memperkirakan BB menggunakan LLA adalah sebagai berikut: BB perempuan = LLA [ TB 100 10% TB 100 ] 25. 7 BB laki laki = LLA [ TB 100 10% TB 100 ] 26. 3 Keterangan: BB = berat badan (kg) LLA= Lingkar lengan atas (cm) TB = Tinggi badan (cm)
Rumus Indeks Masa Tubuh (IMT) adalah sebagai berikut dan kategori status gizi pasien berdasarkan IMT ditunjukkan pada Tabel 9. Analisis Data IMT = Berat Badan (Kg) {Tinggi Badan m } 2 Tabel 9 Status gizi berdasarkan IMT pada populasi Asia Status Gizi Indeks Massa Tubuh Gizi Kurang < 18,5 Normal 18,5 25 Gizi lebih > 25 Sumber: WHO (2004) dalam PDGKI (2010) Data yang telah diolah selanjutnya dianalisis secara statistik deskriptif dan inferensia. Adapun data yang dianalisis secara deskriptif adalah karakteristik pasien, jenis penyakit, status gizi, kebutuhan gizi, ketersediaan, serta konsumsi energi dan zat gizi. Data yang dianalisis secara tabulasi silang meliputi jenis kelamin dan usia, serta jenis kelamin dan status perkawinan. Analisis korelasi menggunakan Uji Pearson digunakan untuk melihat hubungan antara variabel usia dengan status gizi, hubungan antara variabel usia dengan kebutuhan energi, dan hubungan antara usia dengan tingkat konsumsi energi terhadap ketersediaan makanan RS. Uji Spearman digunakan untuk melihat hubungan antara variabel jumlah penyakit dengan status gizi.
Definisi Operasional Pasien lansia: adalah pasien yang berusia lebih dari sama dengan 60 tahun dan menjalani rawat inap di Ruang Gayatri RSMM Bogor. Penyakit yang diderita: adalah jenis penyakit yang diderita oleh pasien Ruang Gayatri saat penelitian berlangsung. Status gizi: merupakan suatu kondisi tubuh pasien lansia sebagai akibat konsumsi, absorbsi, dan utilisasi zat gizi yang ditentukan berdasarkan rumus IMT. Lama rawat: yaitu jumlah hari contoh mendapat perawatan inap di Ruang Gayatri. Makanan rumah sakit: adalah makanan yang disediakan oleh instalasi gizi melalui mekanisme penyelenggaraan makanan untuk pasien rawat inap Ruang Gayatri. Pemilihan bahan makanan: adalah kegiatan memilih bahan makanan yang akan diolah menjadi makanan bagi pasien lansia yang dirawat di Ruang Gayatri RSMM. Pengolahan makanan: merupakan proses mengubah bahan makanan menjadi makanan yang akan dihidangkan bagi pasien lansia yang dirawat di Ruang Gayatri RSMM. Siklus menu: adalah susunan hidangan makanan yang disajikan untuk pasien Ruang Gayatri dalam satu putaran menu. Standar porsi: merupakan ukuran, berat, dan jumlah bahan makanan yang diporsikan untuk setiap pasien Ruang Gayatri. Kebutuhan energi dan zat gizi: yaitu jumlah energi dan zat-zat gizi yang dibutuhkan pada setiap individu (pasien) untuk mencapai dan mempertahankan status gizi adekuat, dengan mempertimbangkan angka metabolisme basal (AMB), faktor aktivitas fisik selama sakit, dan faktor stress akibat penyakit yang diderita. Ketersediaan energi dan zat gizi: yaitu jumlah energi dan zat gizi yang terkandung dalam makanan yang disediakan oleh instalasi gizi rumah sakit pada setiap pasien perhari. Konsumsi energi dan zat gizi: yaitu jumlah energi dan zat gizi yang dikonsumsi oleh pasien rawat inap rata-rata perorang perhari, baik dari makanan yang disediakan RS maupun lainnya (formula khusus dan makanan luar RS).
Tingkat ketersediaan energi dan zat gizi: adalah perbandingan antara jumlah energi dan zat gizi yang terkandung di dalam makanan RS terhadap kebutuhan atau AKG pasien. Tingkat kecukupan (konsumsi terhadap kebutuhan) energi dan zat gizi: adalah perbandingan antara jumlah energi dan zat gizi yang dikonsumsi dari makanan RS dan makanan luar RS terhadap kebutuhan atau AKG pasien.