METODE Desain, Waktu, dan Tempat Penelitian menggunakan data sekunder dari Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 yang dilaksanakan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Indonesia, sehingga metode yang dilakukan secara keseluruhan mengacu pada desain penelitian yang dilakukan oleh Riskesdas. Desain penelitian ini adalah cross sectional study. Pengumpulan data dilakukan oleh tim Riskesdas pada bulan Mei Agustus 2010 di Kabupaten/Kota di Indonesia. Pengolahan, analisis, dan interpretasi data penelitian oleh peneliti dilakukan pada bulan Juni September 2011 di Kampus IPB Darmaga Bogor, Jawa Barat. Jumlah dan Cara Pengambilan Sampel Penelitian ini menggunakan sampel yang digunakan dalam Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010. Sampel Riskesdas 2010 di tingkat Kabupaten/Kota berasal dari 441 kabupaten/kota yang tersebar di 33 provinsi. Jumlah kabupaten/kota yang menjadi sampel Riskesdas merupakan sebagian dari jumlah keseluruhan Kabupaten/Kota di Indonesia (497 kabupaten/kota). Sebanyak 56 kabupaten tidak termasuk ke dalam sampel Riskesdas, karena daerah tersebut tidak memenuhi syarat yang telah ditetapkan, yaitu jumlah rumah tangga yang kurang dari 25 RT dan terdapat satu kabupaten di Provinsi Papua (Kabupaten Nduga) yang tidak dapat dikunjungi dalam periode waktu pengumpulan data Riskesdas. Populasi dalam Riskesdas 2010 adalah seluruh rumah tangga yang mewakili 33 provinsi. Sampel rumah tangga dalam Riskesdas 2010 dipilih berdasarkan listing Sensus Penduduk tahun 2010. Proses pemilihan rumah tangga dilakukan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) dengan two stage sampling, yaitu pemilihan sampel dengan dua tahap. Riskesdas mengambil sejumlah blok sensus dari setiap kabupaten/kota yang termasuk ke dalam kerangka sampel kabupaten/kota. Pemilihan blok sensus tersebut dilakuklan sepenuhnya oleh BPS dengan memperhatikan status ekonomi, dan rasio perkotaan/perdesaan. Blok sensus tersebut proporsional terhadap jumlah rumah tangga di kabupaten/kota tersebut. Blok sensus yang dipilih untuk kesehatan masyarakat adalah sebesar 2800 blok sensus dengan 70000 rumah tangga. Riskesdas 2010 berhasil mengunjungi 2798 blok sensus dari 441 kabupaten/kota. Jumlah rumah tangga dari blok sensus tersebut sebanyak 69300
18 rumah tangga dengan jumlah anggota rumah tangga sebanyak 251388 anggota. Berdasarkan jumlah anggota rumah tangga tersebut diperoleh 48915 anak berusia 0-9 tahun dengan jumlah anak laki-laki sebanyak 24827 orang dan anak perempuan sebanyak 24088 orang. Cleaning data awal dilakukan pada data berat badan, tinggi badan, dan asupan pangan yang tidak lengkap. Berdasarkan kriteria inklusi, eksklusi, dan cleaning data yang dilakukan, maka total sampel penelitian berjumlah 41655 orang (85.2% dari total sampel awal), dengan jumlah sampel laki-laki 21136 orang dan perempuan 20519 orang. Berikut adalah gambar alur cleaning data yang dilakukan untuk memperoleh jumlah sampel penelitian ini : Jumlah seluruh anggota rumah tangga 251388 orang Jumlah sampel awal: 48915 anak (0-9 tahun) Cleaning awal pada data: - Tinggi badan, berat badan, dan konsumsi yang tidak lengkap (missing) : 1882 sampel Cleaning selanjutnya pada data: - Kondisi tidak biasa (sakit, puasa, dll) 416 sampel - Asupan air dari minuman nol (0) 2.147 sampel - Asupan air dari makanan nol (0) 607 sampel - Asupan energi: <0.3 BMR & >3 BMR 118 sampel - Tingkat kecukupan zat gizi >400% 1592 sampel - WAZ (Weight-for-Age-Z-Score) <-4.0 497 sampel Jumlah sampel penelitian 41655 anak Gambar 2 Alur cleaning data untuk memperoleh jumlah sampel penelitian
19 Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang digunakan dalam penelitian ini seluruhnya merupakan data sekunder (Lampiran 1 dan Lampiran 2). Data diperoleh dalam bentuk electronic file berupa entry data dan hasil pengolahan Riskesdas 2010. Sumber dan cara pengumpulan data Riskesdas 2010 yang digunakan adalah: Tabel 7 Sumber dan cara pengumpulan data Peubah Sumber data yang digunakan Cara pengambilan data Karakteristik individu Kuesioner Riskesdas (RKD10.RT) Wawancara 1. Daerah Blok I No. 5 2. Usia Blok IV No 7 3. Jenis kelamin Blok IV No 4 4. Pendidikan Blok IV No 8 5. Status disusui Blok VIII Eb06, Eb07 (RKD10.IND) Karakteristik keluarga 1. Pendidikan ayah 2. Pendidikan ibu 3. Pekerjaan ayah 4. Pekerjaan ibu Antropometri 1. Berat badan 2. Tinggi badan Asupan pangan - Jumlah pangan - Jenis pangan 1. Status ekonomi 2. Asupan zat gizi makro dan mineral (E, P, L, Kh, Ca, P, Fe) 3. Asupan vitamin (Vit A, Tiamin,Riboflavin, Niasin, Vit B6, Folat, Vit B12, dan Vit C) Kuesioner Riskesdas (RKD10.RT) Blok IV No 8 Blok IV No 8 Blok IV No 9 Blok IV No 9 Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok X No 1a,1b Blok X No 2a, 2b Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok IX Blok IX Hasil olahan data Riskesdas 2010 Hasil olahan data Riskesdas 2010 Hasil olahan data Riskesdas 2010 Pengolahan dan Analisis Data Wawancara Pengukuran langsung - Diukur dengan timbangan berat badan digital (kapasitas 150 kg dan ketelitian 50 g) - Diukur dengan alat ukur tinggi badan multi fungsi (kapasitas ukur 2 m dan ketelitian 0.1) Food recall 1x24 jam Olahan BPS Dihitung menggunakan Nutrisurvey Software Dihitung menggunakan Nutrisurvey Software Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program komputer Microsoft Office Excel, SPSS, dan WHO AnthroPlus (untuk mengetahui status gizi anak). Proses pengolahan data meliputi editing, cleaning, dan analisis. Proses cleaning data dilakukan untuk memperoleh data yang sesuai dengan variabel yang ditentukan. Proses cleaning data dilakukan pada data asupan pangan, berat badan, dan tinggi badan yang tidak lengkap (Gambar 2). Proses cleaning data dilakukan agar peneliti dapat mengukur asupan air yang diperoleh dari data asupan pangan, serta status gizi yang diperoleh dari data berat badan dan tinggi badan (Lampiran 5).
20 Karakteristik Data mengenai karakteristik sosial ekonomi, yaitu data karakteristik individu dan keluarga dianalisis secara statistik deskriptif. Data tersebut adalah daerah tempat tinggal sampel, pendidikan ayah, pendidikan ibu, pekerjaan ayah, pekerjaan ibu, dan status ekonomi keluarga. Data status ekonomi keluarga dalam bentuk kuintil merupakan status ekonomi berdasarkan besar pengeluaran rumah tangga. Daerah tempat tinggal sampel atau pemukiman dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu perdesaan dan perkotaan. Kategori pendidikan orangtua sampel dikelompokkan menjadi enam kategori, yaitu tidak tamat SD/MI, tamat SD/MI, tamat SMP/MTS, tamat SMA/MA, tamat D1/D2/D3, dan tamat perguruan tinggi. Kategori pekerjaan orangtua sampel dikelompokkan menjadi enam kelompok, yaitu tidak bekerja, TNI/Polri/PNS/Pegawai, wiraswasta/layan jasa/dagang, petani/nelayan, buruh, dan lainnya. Status ekonomi dikelompokkan menurut kuintil yang didasarkan pada besar pengeluaran keluarga per kapita setiap bulannya. Status Gizi Status gizi diolah menggunakan application software WHO AnthroPlus yang dapat mengukur status gizi pada kelompok usia 0-19 tahun. Untuk menilai status gizi anak, maka angka berat badan dan tinggi badan setiap sampel dikonversikan ke dalam bentuk nilai terstandar (z-score) dengan menggunakan baku antropometri WHO (2007). Nilai z-score yang digunakan dalam penilaian status gizi anak adalah BAZ (BMI-for-age z-score). Cut off points dari indikator tersebut adalah sampel dikatakan kurus apabila z-score < -2.0, normal pada range z-score -2.0 s/d z-score 2.0, dan tergolong gizi lebih apabila z-score > 2.0 (Tabel 10). Asupan air Data asupan air dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan sumbernya, yaitu air yang berasal dari minuman, makanan, dan air metabolik. Asupan air dari minuman diperoleh dari kuesioner Riskesdas 2010 berdasarkan food recall 1x24 jam. Air yang berasal dari minuman dikelompokkan ke dalam dua golongan, yaitu air putih dan bukan air putih, seperti teh, kopi, susu kental manis, sirup, susu, jus, minuman karbonasi, dan lainnya. Berat minuman yang bukan air putih dikonversikan ke dalam kandungan air menggunakan koreksi berat padatan zat gizi yang dikandungnya, serta menggunakan National Nutrient
21 Database for Standard Reference (USDA 2011) yang dapat dilihat pada Lampiran 11. Asupan air yang berasal dari makanan diperoleh berdasarkan data food recall 1x24 jam yang terdiri dari tiga waktu makan utama dan dua waktu selingan. Air yang berasal dari makanan dibagi ke dalam 11 kelompok makanan berdasarkan Daftar Kode Bahan Makanan yang digunakan oleh Riskesdas 2010, yaitu (1) serealia, umbi, dan olahannya; (2) kacang-kacangan, biji-bijian, dan olahannya; (3) daging dan olahannya; (4) telur dan olahannya; (5) ikan, hasil perikanan, dan olahannya; (6) sayuran dan olahannya; (7) buah-buahan; (8) olahan susu; (9) minyak dan lemak; (10) serba serbi; dan (11) makanan jajanan. Berat makanan yang dikonsumsi dikonversikan ke dalam kandungan air menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM) 2007 dan Energy and Nutrient Composition of Foods (Health Promotion Board Singapore Government 2009). Jenis pangan yang dihitung kandungan airnya berdasarkan Energy and Nutrient Composition of Foods adalah jenis pangan yang tidak terdapat dalam DKBM Indonesia (Lampiran 11). Konversi bahan pangan untuk mengetahui kandungan zat gizi dihitung menggunakan rumus sebagai berikut: Kgij = {(Bj/100) x Gij x (BDDj/100)} Keterangan : Kgij = kandungan zat-zat gizi-i dalam bahan makanan-j Bj = berat makanan-j yang dikonsumsi (g) Gij = Kandungan zat gizi dalam 100 g BDD bahan makanan-j BDDj = bagian bahan makanan-j yang dapat dimakan Data asupan air juga dapat diperoleh dari hasil metabolisme zat gizi pangan (karbohidrat, protein, lemak) yang dikonsumsi berupa air metabolik. Menurut Verdu, Navarrete (2009), 1 gram karbohidrat, lemak, dan protein masing-masing menghasilkan 0.55 ml, 1.07 ml, dan 0.40 ml air, maka diperoleh rumus perhitungan air metabolik sebagai berikut : Air metabolik = (Karbohidrat yang dikonsumsi (g) x 0.55 ml) + (Protein yang dikonsumsi (g) x 0.40 ml) + (Lemak yang dikonsumsi (g) x 1.07 ml) Kebutuhan air dan kebutuhan energi Perhitungan data kebutuhan air sampel didasarkan pada rekomendasi dari hasil penelitian Manz dan Wentz (2005), yaitu 1.11 ml/kal. Perhitungan kebutuhan air oleh Manz dan Wentz (2005) didasarkan pada angka kebutuhan
22 energi sampel yang diadopsi dari hasil penelitian the Third National Health and Nutrition Examination Survery (NHANES III 1988-1994). Kebutuhan energi pada anak usia 0-9 tahun dihitung berdasarkan rumus perhitungan kebutuhan energi dari Institute of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) yang didasarkan pada oxford equation. Kebutuhan energi pada anak berbeda untuk tiap kelompok usia, berikut rincian perhitungan yang digunakan: Tabel 8 Perhitungan kebutuhan energi menurut usia dan jenis kelamin Rumus perhitungan kebutuhan energi EER for infant and young children 0-2 years EER = TEE + Energy deposition 0-3 months EER = 89 x BB (kg) 100 + 175 Kal* 4-6 months EER = 89 x BB (kg) 100 + 56 Kal* 7-12 months EER = 89 x BB (kg) 100 + 22 Kal* 13-35 months EER = 89 x BB (kg) 100 + 20 Kal* *Energy deposition EER for boys 3-8 years EER = TEE + Energy deposition EER = 88.5 (61.9xU) + PA x (26.7xBB+903xTB) + 20 Kal* EER for boys 9 years EER = TEE + Energy deposition EER = 88.5 (61.9xU) + PA x (26.7xBB+903xTB) + 25 Kal* Keterangan: PA = 1.0 (sangat ringan) PA = 1.13 (ringan) PA = 1.26 (aktif) PA = 1.42 (sangat aktif) *Energy deposition EER for girls 3-8 years EER = TEE + Energy deposition EER = 135.3 (30.8xU) + PA x (10xBB+934xTB) + 20 Kal* EER for girls 9 years EER = TEE + Energy deposition EER = 135.3 (30.8xU) + PA x (10xBB+934xTB) + 25 Kal* Keterangan: PA = 1.0 (sangat ringan) PA = 1.16 (ringan) PA = 1.31 (aktif) PA = 1.56 (sangat aktif) *Energy deposition Sumber : Mahan & Escoot-stump (2008) Keterangan : U = usia (tahun), BB = berat badan (kg), TB = tinggi badan (m) EER = estimasi kebutuhan energi (Kal) TEE = total pengeluaran energi (Kal) PA = koefisien aktivitas fisik Kebutuhan energi (Kal) EER + 10%TEE EER + 10%TEE EER + 10%TEE Kebutuhan energi sampel dihitung sesuai dengan jenis kelamin, status gizi, usia, faktor aktivitas, serta berat badan dan tinggi badan aktual berdasarkan
23 Total Energy Expenditure (TEE) yang dikoreksi dengan Thermic Effect of Food (TEF). TEF adalah peningkatan pengeluaran energi yang berhubungan dengan asupan pangan. Besarnya nilai TEF dihitung dari total pengeluaran energi yaitu sebesar 10% dari TEE (Tabel 8). Perhitungan kebutuhan energi pada anak juga termasuk kebutuhan Energy Deposition yang merupakan kalori tambahan untuk mendukung deposisi jaringan yang dibutuhkan untuk pertumbuhan bayi dan anak. Faktor aktivitas Faktor aktivitas untuk menghitung kebutuhan energi masing-masing sampel ditentukan dari pendidikan sampel yang tidak sekolah atau bersekolah. Sampel yang tidak sekolah tergolong kategori faktor aktivitas yang sangat ringan dan sampel yang sekolah tergolong kategori aktif. Faktor aktivitas ditentukan dari pendidikan sampel, karena pada data Riskesdas 2010 tidak terdapat data mengenai aktivitas sampel. Setelah ditentukan kategori faktor aktivitasnya, kemudian dihitung kebutuhan energi berdasarkan faktor aktivitas (PA) dari rumus Institut of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) (Tabel 8). Kebutuhan protein Perhitungan data kebutuhan protein didasarkan pada formula Angka Kecukupan Protein (AKP) dalam WNPG (2004) sesuai dengan kelompok usia dan jenis kelamin. Perhitungan kebutuhan protein disesuaikan dengan berat badan aktual sampel, serta dikoreksi dengan faktor koreksi mutu protein sebesar 1.2. Faktor koreksi mutu tersebut didasarkan pada rendahnya mutu protein makanan penduduk Indonesia. Berikut rumus perhitungan kebutuhan protein dan tabel perhitungan kebutuhan protein berdasarkan usia dan jenis kelamin: Kebutuhan protein = AKP x faktor koreksi mutu protein Keterangan : AKP = Angka kecukupan protein (g/kgbb/hari) Faktor koreksi mutu protein = 1.2 Tabel 9 Perhitungan kebutuhan protein berdasarkan kelompok usia Kelompok usia Formula 0-6 bulan 10 g (AKP dikoreksi mutu) 7-11 bulan 1.5 g/kg BB/hr x 1.2 1-3 tahun 1.2 g/kg BB/hr x 1.2 4-6 tahun 1.0 g/kg BB/hr x 1.2 7-9 tahun 0.95 g/kg BB/hr x 1.2 Sumber: WNPG (2004)
24 Kebutuhan lemak dan karbohidrat WHO (2008) menyatakan bahwa kebutuhan lemak untuk anak adalah 0-11 bulan 40% kebutuhan energi total sampel, 12 bulan sampai 3 tahun 35% kebutuhan energi total sampel, dan 30% kebutuhan energi total untuk sampel 4-9 tahun. Setelah mengetahui banyaknya energi yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan protein dan lemak, maka dapat diperoleh kebutuhan karbohidrat sampel. Perhitungan data kebutuhan karbohidrat diperoleh dari sisa kalori total energi sampel yang dijelaskan sebagai berikut : Kebutuhan Karbohidrat = ( ) ( ( ) ) ( ( ) ) Kebutuhan zat gizi mikro Perhitungan data kebutuhan zat gizi mikro didasarkan pada Angka Kecukupan Gizi (AKG) sesuai dengan usia dan jenis kelamin. Zat gizi mikro yang dihitung adalah kalsium, fosfor, besi, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, dan vitamin C. Tingkat pemenuhan kebutuhan air Berdasarkan data asupan air, dapat diperoleh data tingkat pemenuhan kebutuhan air dengan membandingkan antara asupan air dan kebutuhan air sampel yang dinyatakan dalam bentuk persen. Berikut adalah perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan air: Tingkat pemenuhan kebutuhan air (%) = Tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi selain air Berdasarkan data asupan zat gizi, dapat diperoleh data tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi selain air dengan membandingkan antara zat gizi yang dikonsumsi dengan kebutuhan zat gizi sampel berdasarkan perhitungan rumus kebutuhan untuk zat gizi makro (energi, protein, lemak, dan karbohidrat), serta Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2004 untuk zat gizi mikro yang dinyatakan dalam persen. Berikut adalah perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi sampel: Tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi (%) = Mutu Gizi Asupan Pangan (MGP) Berdasarkan tingkat kecukupan zat gizi termasuk air, dapat diperoleh mutu gizi asupan pangan (MGP) yang mengukur seluruh zat gizi termasuk air. Penilaian MGP dilakukan dengan menghitung rata-rata tingkat kecukupan zat gizi
25 yang dinyatakan dalam persen. Mutu gizi asupan pangan dapat dihitung dengan rumus (Hardinsyah 2001) : MGP (%) = ( ) Keterangan : TKGi = Tingkat kecukupan zat gizi ke-i, yaitu (asupan zat gizi kei/kecukupan zat gizi ke-i) x 100 n = Jumlah zat gizi yang dipertimbangan dalam penilaian MGP, yaitu 16 zat gizi meliputi energi, protein, karbohidrat, lemak, air, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, vitamin C, kalsium, besi, dan fosfor. Perhitungan tingkat kecukupan gizi ke-i (TKG i ) setiap nilai TKG i bernilai maksimum 100 (truncated at 100) dengan alasan untuk meminimalkan kompensasi antara nilai TKG i yang rendah dan tinggi secara matematik, karena secara biologis antar zat gizi yang berbeda tidak dapat saling substitusi melainkan saling berinteraksi. Setelah diperoleh nilai MGP, lebih lanjut nilai tersebut dikategorikan berdasarkan empat kategori (Hardinsyah 1996), yaitu kategori < 55% tergolong sangat kurang, 55-69% tergolong kurang, 70-84% tergolong cukup dan 85% tergolong baik. Analisis data Hasil pengolahan data selanjutnya disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Hasil pengolahan data tersebut kemudian dianalisis secara statistik. Analisis statistik menggunakan uji beda-t (independent samples t-test) dan uji korelasi Rank Spearman. Uji beda-t (independent samples t-test) untuk menganalisis perbandingan antar peubah pada penelitian ini, yaitu kebutuhan air, asupan air, tingkat pemenuhan kebutuhan air, dan MGP berdasarkan jenis kelamin dan kelompok usia. Tanda a,b,c,d,e,f pada tabel menunjukkan hasil uji beda statistik. Tanda yang berbeda antar kolom menunjukkan hasil uji berbeda signifikan menurut kelompok usia, sedangkan tanda yang berbeda antar baris menunjukkan hasil uji beda signifikan menurut jenis kelamin. Analisis statistik uji korelasi Rank Spearman digunakan untuk mengetahui hubungan antara karakteristik dengan asupan air dan MGP.
26 Definisi Operasional Sampel adalah anak laki-laki dan perempuan berusia 0-9 tahun dalam penelitian Riskesdas 2010 yang telah melalui tahapan cleaning data. Kebutuhan Air adalah jumlah air yang dibutuhkan oleh tubuh setelah dikoreksi kebutuhan energi sampel. Asupan Air adalah jumlah air yang masuk ke dalam tubuh individu yang diperoleh dari 3 sumber, yaitu air dari minuman, air dari makanan, dan air dari hasil metabolisme. Air dari Minuman adalah air yang diperoleh dari minuman (air putih dan selain air putih, seperti: teh, kopi, susu, jus, sirup, minuman berkarbonasi, dan lainnya) yang memberikan kontribusi asupan air bagi sampel. Air dari Makanan adalah air yang terkandung di dalam makanan yang dikonsumsi sehingga memberikan kontribusi asupan air bagi sampel. Air Metabolik adalah air yang berasal dari hasil metabolisme zat gizi (Kkarbohidrat, protein, lemak) di dalam tubuh seseorang yang memberikan kontribusi asupan air. Pangan segala macam jenis olahan atau mentah berupa makanan dan minuman yang dapat dikonsumsi dan memberikan kontribusi energi, serta zat gizi bagi tubuh. Asupan Zat Gizi adalah jumlah zat gizi yang dikonsumsi dan diperoleh dari asupan pangan. Tingkat Pemenuhan Kebutuhan Zat Gizi adalah nilai yang menunjukkan pemenuhan asupan zat gizi terhadap kebutuhan zat gizi sampel. Mutu Gizi Asupan Pangan adalah nilai yang mencerminkan pemenuhan kebutuhan gizi secara keseluruhan (energi, karbohidrat, protein, lemak, kalsium, fosfor, besi, Vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, vitamin C, dan air) yang dikonsumsi oleh sampel.