16 METODE Desain, Waktu, dan Tempat Penelitan ini menggunakan data hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 yang dilakukan oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia (Balitbangkes Kemenkes RI). Desain penelitian ini mengikuti desain penelitian Riskesdas 2010 yaitu desain penelitian cross-sectional dengan menganalisis asupan air dan mutu gizi asupan pangan pada wanita dewasa di Indonesia. Pengumpulan data di beberapa daerah oleh tim pengumpul data Riskesdas dilakukan pada bulan Mei-Agustus 2010. Pengolahan, analisis dan interpretasi data oleh peneliti dilakukan pada bulan Juni-September 2011 di Kampus IPB Darmaga Bogor, Jawa Barat. Jumlah dan Cara Pengambilan Contoh Penelitian ini menggunakan data Riskesdas 2010. Oleh karena itu jumlah dan cara pengambilan contoh penelitian mengikuti jumlah dan cara pengambilan contoh Riskesdas 2010. Sampel Riskesdas 2010 di tingkat kabupaten/kota berasal dari 441 kabupaten/kota yang tersebar di 33 provinsi. Jumlah tersebut merupakan sebagian dari jumlah keseluruhan kabupaten/kota di Indonesia (497 kabupaten/kota). Sebanyak 56 kabupaten tidak termasuk kedalam sampel Riskesdas karena daerah tersebut tidak memenuhi syarat yang telah ditetapkan dan terdapat 1 kabupaten di Provinsi Papua (Kabupaten Nduga) yang tidak dapat dikunjungi dalam periode waktu pengumpulan data Riskesdas. Populasi dalam Riskesdas 2010 adalah seluruh rumah tangga pada 33 provinsi di Indonesia. Sampel rumah tangga dalam Riskesdas 2010 dipilih berdasarkan listing Sensus Penduduk tahun 2010. Proses pemilihan rumah tangga dilakukan oleh Badan Pusat Statistik (BPS) dengan two stage sampling. Riskesdas mengambil sejumlah blok sensus dari setiap kabupaten/kota yang termasuk ke dalam kerangka sampel kabupaten/kota. Pemilihan blok sensus tersebut dilakukan sepenuhnya oleh BPS dengan memperhatikan status ekonomi, dan rasio perkotaan/perdesaan. Blok sensus tersebut proporsional terhadap jumlah rumah tangga di kabupaten/kota tersebut. Blok sensus yang dipilih untuk kesehatan masyarakat adalah sebesar 2800 blok sensus dengan 70000 rumah tangga. Riskesdas 2010 berhasil mengunjungi 2798 blok sensus dari 441 kabupaten/kota. Jumlah rumah tangga dari blok sensus tersebut sebanyak 69300 rumah tangga dengan jumlah anggota rumah tangga sebanyak 251388
17 anggota. Dari 441 kabupaten/kota tersebut didapatkan 66630 orang wanita dewasa usia 20-55 tahun. Cleaning data dilakukan untuk data berat badan, tinggi badan, status kehamilan, konsumsi yang tidak lengkap, asupan energi <0.3 atau >3 kali dari energi basal, serta memiliki tingkat kecukupan gizi >400%. Total sampel yang digunakan berjumlah 57232 orang (90.0%), dengan 1995 orang sampel hamil dan 55237 orang sampel tidak hamil (Gambar 2). Jumlah anggota rumah tangga 251388 orang 66630 orang wanita dewasa (20-55 tahun) Cleaning data: Cleaning data: - Nilai total kalori intake <0.3 dan >0.3 Angka Metabolisme Bassal : 5315 orang - Asupan air dari minuman nol (0): 315 - Asupan air dari makanan nol (0) : 6 orang - Tingkat pemenuhan zat gizi >400% : 1632 orang - Tidak ada data berat badan : 135 orang - Tidak ada data tinggi badan: 9 orang - Tidak ada data konsumsi pangan : 228 orang - Tidak ada data status kehamilan : 466 orang Kriteria eksklusi: - Kondisi konsumsi tidak biasa (diet,puasa,hajatan) : 1292 orang Sampel : 57232 orang wanita dewasa Gambar 2 Jumlah sampel penelitian Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data yang digunakan dalam penelitian ini seluruhnya merupakan data sekunder. Pengumpulan data telah dilakukan oleh Kementrian Kesehatan melalui Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2010 dengan kuesioner terlampir pada Lampiran 2 (Tabel 4). Data diperoleh dalam bentuk electronic file dalam
18 bentuk entry data dan hasil pengolahan Riskesdas 2010. Cara pengumpulan data yang dilakukan oleh tim Riskesdas dapat dilihat pada Lampiran 1. Tabel 4 Jenis dan cara pengumpulan data Peubah Keterangan Cara pengumpulan data Karakteristik sampel 1. Usia 2. Jenis kelamin 3. Status kehamilan Karakteristik sosial ekonomi Kuesioner (RKD10.IND) Blok IV No 7 Blok IV No 4 Blok IV No 10 Riskesdas Wawancara Wawancara 1. Pendidikan 2. Pekerjaan 3. Daerah Blok IV No 8 Blok IV No 9 Blok I No 5 Antropometri 1. Berat badan 2. Tinggi badan Asupan pangan 1. Jumlah pangan 2. Jenis pangan 1. Konsumsi zat gizi makro dan mineral (E, P, L, Kh, Ca, P, Fe 2. Konsumsi vitamin (Vit A, Tiamin, Ribovlafin, Niacin,Vit B6, Folat, Vit B12, Vit C) 3. Statusekonomi Kuesioner (RKD10.IND) Blok X No 1a,1b Blok X No 2a, 2b Riskesdas Kuesioner Riskesdas (RKD10.IND) Blok IX Blok IX Hasil olahan data Riskesdas 2010 Hasil olahan data Riskesdas 2010 Hasil olahan data Riskesdas 2010 Pengukuran langsung - Diukur dengan timbangan berat badan digital (kapasitas 150 kg dan ketelitian 50 g) - Diukur dengan alat ukur tinggi badan multi fungsi (kapasitas ukur 2 m dan ketelitian 0.1) Food recall 1x24 jam Dihitung menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM) Pengolahan Data Data yang diperoleh diolah dengan menggunakan program komputer Microsoft Office Excel dan SPSS. Proses cleaning dilakukan untuk memastikan data yang digunakan logis dan sesuai dengan variabel yang ditentukan. Data yang digunakan salah satunya adalah data konsumsi, maka total asupan energi menjadi pertimbangan untuk cleaning data konsumsi. Total asupan energi yang di cleaning adalah total asupan energi yang <0.3 dan >3 kali dari total kebutuhan energi basal. Cleaning juga dilakukan terhadap data yang nilai tingkat kecukupan
19 zat gizinya lebih dari empat kali lipat dari 100% tingkat kecukupan (>400%). Cleaning juga dilakukan terhadap sampel yang tidak memiliki data berat badan dan tinggi badan serta dalam kondisi konsumsi tidak biasa (sedang diet, puasa, dan dalam acara hajatan) (Gambar 2). Karakteristik Sampel Data mengenai pendidikan, pekerjaan, daerah, dan status ekonomi merupakan data sekunder yang diperoleh dari kuesioner Riskesdas 2010. Data tersebut kemudian dikelompokkan ke dalam beberapa kategori berdasarkan Riskesdas 2010. Data karakteristik sampel diolah secara statistik deskriptif. Daerah tempat tinggal sampel dikelompokkan menjadi dua kelompok, yaitu perdesaan dan perkotaan. Pendidikan sampel dikelompokkan menjadi enam kelompok, yaitu tidak pernah sekolah, tamat SD/MI, tamat SMP/MTS, tamat SMA/MA, tamat D1/D2/D3 (Diploma) dan tamat PT (Perguruan Tinggi). Pekerjaan sampel dikelompokkan menjadi enam kelompok, yaitu tidak bekerja, TNI/Polri/PNS/Pegawai, wiraswasta/layan jasa/dagang, petani/nelayan, buruh, dan lainnya. Status ekonomi dikelompokkan menurut kuintil yang didasarkan pada besar pengeluaran keluarga per kapita setiap bulannya. Status Gizi Data status gizi merupakan hasil olahan dari data pokok berat badan dan tinggi badan dengan menggunakan rumus IMT = Adapun pengkategorian status gizi dilakukan berdasarkan WHO (2007). Selengkapnya dapat dilihat pada tabel berikut. Tabel 5 Kategori status gizi dewasa berdasarkan IMT Status gizi IMT (kg/m 2 ) Kurus (Underweight) <18.5 Normal 18.5-24.9 Gemuk (Overweight) 25.0 Nilai indeks massa tubuh (IMT) yang normal untuk dewasa berkisar antara 18.5-24.9 (kg/m 2 ). Sampel dikatakan kurus (Kekurangan Energi Kronis/KEK) bila IMT < 18.5 (kg/m 2 ) dan mengalami kegemukan bila IMT 25 (kg/m 2 ) (WHO 2007). Kriteria status gizi bagi ibu hamil berdasarkan Institute of Medicine (IOM) tahun 1990. Sampel dikatakan kurus apabila IMT<19.8, normal bila IMT 19.8-26, dan gemuk dengan IMT 26.
20 Status gizi sampel digunakan dalam menentukan rumus perhitungan kebutuhan energi, yang lebih lanjut akan digunakan untuk menghitung kebutuhan air berdasarkan Manz dan Wentz (2005) yaitu 1.22 ml/kal. Asupan Air Data asupan air dikelompokkan menjadi tiga kelompok berdasarkan sumbernya, yaitu air yang berasal dari minuman, makanan, dan air metabolik. Air yang berasal dari minuman diperoleh berdasarkan data foodrecall 1x24 jam yang diperoleh dari Riskesdas 2010. Air yang berasal dari minuman dikelompokkan ke dalam dua golongan, yaitu air putih dan bukan air putih, seperti teh, kopi, susu kental manis, sirup, susu, jus, minuman karbonasi dan lainnya. Berat minuman bukan air putih yang dikonsumsi dikonversikan ke dalam kandungan air menggunakan koreksi berat padatan zat gizi yang dikandungnya, serta menggunakan National Nutrient Database for Standard Reference (USDA 2011). Jenis minuman yang kandungan airnya diperoleh dari National Nutrient Database for Standard Reference (USDA 2011) dapat dilihat pada Lampiran 3. Air yang berasal dari makanan diperoleh berdasarkan data food recall 1x24 jam yang terdiri dari tiga waktu makan utama dan dua waktu selingan. Air yang berasal dari makanan dibagi ke dalam 11 kelompok makanan berdasarkan Daftar Kode Bahan Makanan yang digunakan oleh Riskesdas 2010, yaitu (1) serealia, umbi dan olahannya; (2) kacang-kacangan, biji-bijian dan olahannya; (3) daging dan olahannya; (4) telur dan olahannya; (5) ikan, hasil perikanan dan olahannya; (6) sayuran dan olahannya; (7) buah-buahan; (8) olahan susu; (9) minyak dan lemak; (10) serba serbi; dan (11) makanan jajanan. Berat makanan yang dikonsumsi dikonversikan ke dalam kandungan air menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan (DKBM) 2007 dan Energy and Nutrient Composition of Foods (Health Promotion Board Singapore Government 2009). Jenis makanan yang kandungan airnya dihitung berdasarkan Energy and Nutrient Composition of Foods (Health Promotion Board Singapore Government 2009) adalah jenis pangan yang tidak terdapat dalam DKBM (Lampiran 3). Konversi dihitung menggunakan rumus sebagai berikut:
21 Kgij = {(Bj/100) x Gij x (BDDj/100)} Keterangan : Kgij = kandungan zat-zat gizi-i dalam bahan makanan-j Bj = berat makanan-j yang dikonsumsi (g) Gij = Kandungan zat gizi dalam 100 g BDD bahan makanan-j BDDj = bagian bahan makanan-j yang dapat dimakan Data asupan air juga diperoleh dari hasil metabolisme zat gizi pangan (karbohidrat, protein, lemak) yang dikonsumsi (air metabolik). Menurut Verdu dan Navarrete (2009), 1 gram karbohidrat, lemak dan protein masing-masing menghasilkan 0.55 ml, 1.07 ml, dan 0.40 ml air, maka diperoleh rumus perhitungan air metabolik sebagai berikut : Air metabolik = ( ) ( ) ( ) Estimasi asupan air Estimasi total asupan air pada penelitian ini dilakukan untuk mengetahui jumlah air dari minuman yang seharusnya dikonsumsi oleh sampel jika data yang diketahui adalah jumlah air dari makanan dan air metabolik. Estimasi total asupan air yang digunakan dalam penelitian ini adalah persentase kontribusi air dari makanan dan metabolik terhadap total asupan air sebesar 30%, sedangkan kontribusi air dari minuman terhadap total asupan air sebesar 70%. Persentase ini diambil berdasarkan penelitian Fauji (2011) dan Institute of Medicine(2005) dalam Santoso et al. (2011). Berdasarkan Institute of Medicine(2005) dalam Santoso et al. (2011), asupan air pada populasi dewasa di Amerika Serikat menunjukan total asupan air 35% berasal dari makanan dan 65% dari minuman. Penelitian di Indonesia yang dilakukan oleh Fauji (2011) menyatakan bahwa kontribusi asupan cairan dari air putih dan minuman lainnya terhadap total asupan air yaitu sebesar 73.7% pada sampel wanita dewasa, sedangkan ratarata konsumsi air dari makanan dan air metabolik terhadap total asupan air sebesar 26.3%.
22 Estimasi asupan air dari minuman (ml) = x (asupan air dari makanan (ml) + asupan Estimasi total asupan air (ml) = Keterangan: air metabolik (ml)) estimasi asupan air dari minuman + asupan air dari makanan + asupan air metabolik asupan air dari makanan dan asupan air metabolik adalah data yang didapat dari Riset kesehatan dasar 2010 Kebutuhan Air dan Kebutuhan Energi Kebutuhan air dihitung didasarkan pada penelitian Manz dan Wentz (2005). Asupan harian wanita dewasa yaitu 1.22 ml/kal. Perhitungan ini didasarkan pada kebutuhan energi sampel. Kebutuhan energi dihitung berdasarkan rumus perhitungan kebutuhan energi dari Institute of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) yang didasarkan pada oxford equation (Tabel 6). Tabel 6 Perhitungan kebutuhan energi wanita dewasa menurut status gizi dan kondisi fisiologis Dewasa perempuan (tidak hamil) Status gizi normal EER = TEE Rumus perhitungan kebutuhan energy TEE = 354 (6.91xU) + PA x (9.36xBB+726xTB) Keterangan: PA = 1.0 (sangat ringan) PA = 1.12 (ringan) PA = 1.27 (aktif) PA = 1.45 (sangat aktif) Status gizi gemuk EER = TEE TEE = 448 (7.95xU) + PA x (11.4xBB+619xTB) Keterangan: PA = 1.0 (sangat ringan) PA = 1.16 (ringan) PA = 1.27 (aktif) PA = 1.44 (sangat aktif) Dewasa perempuan hamil EER = EER perempuan dewasa + 160 kkal (8kkal/minggu*20 minggu) + 180 kkal Kebutuhan energi TEE + 10% TEE Sumber : Mahan & Escoot-stump (2008) Keterangan: U = usia (tahun), BB = berat badan (Kg), TB = tinggi badan (m) EER = Estimated Energi Requirement (estimasi kebutuhan energi) (Kal) TEE = Total Energi Expenditure (total pengeluaran energi) (Kal) PA = koefisien aktivitas fisik Kebutuhan energi individu pada penelitian ini diperoleh dengan menghitung kebutuhan energi sesuai jenis kelamin, status gizi, usia, faktor aktivitas, serta berat badan dan tinggi badan aktual berdasarkan Total Energy
23 Expenditure (TEE) yang dikoreksi dengan Thermic Effect of Food (TEF). TEF adalah peningkatan pengeluaran energi yang berhubungan dengan asupan pangan. Besarnya nilai TEF dihitung dari total pengeluaran energi yaitu sebesar 10% dari TEE. Faktor Aktivitas Faktor aktivitas ditentukan oleh pekerjaan masing-masing sampel. Sampel yang tidak bekerja tergolong kategori faktor aktivitas yang sangat ringan, sekolah tergolong kategori aktif, wiraswata/layan jasa/dagang tergolong kategori aktivitas ringan, petani/nelayan dan buruh tergolong kategori aktivitas sangat aktif, dan sampel yang memiliki pekerjaan selain dari yang telah disebutkan, tergolong kategori aktivitas ringan. Setelah ditentukan kategori faktor aktivitasnya, kemudian dihitung berdasarkan faktor aktivitas (PA) dari rumus Institute of Medicine (IOM) tahun 2002 dalam Mahan & Escoot-stump (2008) (Tabel 6). Faktor aktivitas ditentukan dari pekerjaan masing-masing sampel karena pada data Riskesdas 2010 tidak terdapat data mengenai aktivitas sampel. Tingkat Pemenuhan Kebutuhan Air Berdasarkan data asupan air, dapat diperoleh data tingkat pemenuhan air dengan membandingkan antara asupan air dan kebutuhan air sampel yang dinyatakan dalam bentuk persen. Berikut adalah perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan air : Tingkat pemenuhan kebutuhan air (%) = Kebutuhan Protein Perhitungan data kebutuhan protein didasarkan pada formula estimasi Angka Kecukupan Protein (AKP) sesuai dengan kelompok usia dan jenis kelamin. Perhitungan kebutuhan protein disesuaikan dengan berat badan aktual sampel serta dikoreksi dengan faktor koreksi mutu protein. Keterangan: AKP wanita dewasa normal = 0.80 g/kg bb AKP wanita dewasa hamil = 1.1 g/kg bb Koreksi mutu secara umum = 1.2 Koreksi mutu bagi ibu hamil = 1.1
24 Kebutuhan Lemak dan Karbohidrat Perhitungan data kebutuhan lemak didasarkan pada perbandingan komposisi energi dari karbohidrat, protein dan lemak masing-masing adalah 50-65%, 10-20% dan 20-30% (WNPG 2004). Berdasarkan perbandingan tersebut, wanita dewasa membutuhkan lemak sebanyak 25% dari kebutuhan energi. Setelah mengetahui banyaknya energi yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan protein dan lemak, maka dapat diperoleh kebutuhan karbohidrat sampel. Perhitungan data kebutuhan karbohidrat diperoleh dari sisa kalori total energi sampel yang dijelaskan sebagai berikut : Kebutuhan Karbohidrat = Kebutuhan Zat Gizi Mikro Perhitungan data kebutuhan zat gizi mikro didasarkan pada Angka Kecukupan Gizi (AKG) (WNPG 2004) sesuai dengan usia, jenis kelamin, dan kondisi fisiologis. Zat gizi mikro yang dihitung adalah kalsium, fosfor, besi, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, dan vitamin C. Tingkat Pemenuhan Kebutuhan Zat Gizi Selain Air Berdasarkan data konsumsi zat gizi, dapat diperoleh data tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi selain air dengan membandingkan antara zat gizi yang dikonsumsi dan kebutuhan zat gizi sampel berdasarkan perhitungan rumus kebutuhan untuk zat gizi makro (energi, protein, lemak dan karbohidrat), serta Angka Kecukupan Gizi (AKG) 2004 untuk zat gizi mikro yang dinyatakan dalam bentuk persen. Berikut adalah perhitungan tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi sampel : Tingkat pemenuhan kebutuhan zat gizi (%) = Mutu Gizi Asupan Pangan Penilaian mutu gizi asupan pangan (MGP) menggunakan metode ratarata tingkat kecukupan gizi secara lebih komprehensif pertama kali dilakukan oleh Medden. Selanjutnya diadopsi dan dikembangkan oleh Guthrie dan Scheer, Krebs-Smith et al., dan peneliti lainnya (Hardinsyah & Atmojo 2001). Secara umum rumus yang digunakan untuk penilaian MGP adalah sebagai berikut
25 MGP = Keterangan : MGP = Mutu gizi asupan pangan TKG i = Tingkat kecukupan zat gizi ke-i, yaitu (konsumsi zat gizi ke-i/kecukupan zat gizi ke-i) x 100 n = Jumlah zat gizi yang dipertimbangkan dalam penilaian MGM Dalam menghitung tingkat kecukupan gizi ke-i (TKG i ) setiap nilai TKG i bernilai maksimum 100 (truncated at 100) dengan alasan untuk meminimalkan kompensasi antara nilai TKG i yang rendah dan tinggi secara matematik, karena secara biologis antar zat gizi yang berbeda tidak dapat saling substitusi melainkan saling berinteraksi. Setelah diperoleh nilai MGP, lebih lanjut nilai tersebut dikategorikan berdasarkan empat kategori (Hardinsyah 1996), yaitu kategori <55 tergolong sangat kurang, 55-70 tergolong kurang, 70-85 tergolong cukup, dan 85 tergolong baik. Analisis data Hasil pengolahan data selanjutnya disajikan dalam bentuk tabel dan grafik. Hasil pengolahan data tersebut kemudian dianalisis secara statistik. Analisis statistik menggunakan uji beda-t (Independent Sample t-test) untuk menganalisis perbandingan antara kelompok usia dan kondisi fisiologis pada sampel yang digunakan. Analisis statistik uji korelasi Rank Spearman juga digunakan untuk mengetahui hubungan karakteristik dengan asupan air dan mutu gizi asupan pangan pada sampel. Definisi Operasional Sampel adalah seluruh penduduk Indonesia yang berusia 20-55 tahun, berjenis kelamin wanita yang menjadi sampel Riskesdas 2010 serta telah melalui proses cleaning data. Kebutuhan Air adalah jumlah air yang dibutuhkan oleh tubuh setelah dikoreksi kebutuhan energi sampel. Asupan Air adalah jumlah air yang masuk ke dalam tubuh sampel yang diperoleh dari tiga sumber, yaitu air dari minuman, air dari makanan, dan air dari hasil metabolisme. Air dari Makanan adalah air yang terkandung di dalam makanan yang dikonsumsi sehingga memberikan kontribusi asupan air bagi sampel. Air dari Minuman adalah air yang diperoleh dari minuman yang memberikan kontribusi asupan air bagi sampel.
26 Air Metabolik adalah air yang berasal dari hasil metabolisme zat gizi (karbohidrat, protein, lemak) di dalam tubuh sampel yang memberikan kontribusi asupan air. Pangan adalah segala macam jenis olahan atau mentah berupa makanan atau minuman yang dapat dikonsumsi dan memberikan kontribusi energi serta zat gizi bagi tubuh sampel. Asupan Gizi adalah jumlah zat gizi yang dikonsumsi dan diperoleh dari asupan pangan. Mutu Gizi Asupan Pangan adalah nilai yang mencerminkan pemenuhan kebutuhan gizi secara keseluruhan (energi, karbohidrat, protein, lemak, kalsium, fosfor, besi, vitamin A, tiamin, riboflavin, niasin, vitamin B6, folat, vitamin B12, vitamin C, dan air) yang dikonsumsi oleh sampel.