Lampiran Peraturan Menteri Perindustrian RI Nomor 4/M-IND/PER/6/008 Diisi oleh Pemohon Model SP II A. KETERANGAN PEMOHON/PERUSAHAAN DAFTAR ISIAN UNTUK PERMINTAAN IZIN USAHA INDUSTRI TANPA MELALUI PERSETUJUAN PRINSIP (BARU, RUSAK, HILANG) I. KETERANGAN UMUM. Pemohon a. Nama Pemohon/Kuasa Alamat Nomor Telepon / Hp. Perusahaan a. Nama Perusahaan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Alamat d. Nomor Telepon / Fax 3. Jenis Industri (KBLI) 4. Nama Notaris,Nomor Tanggal Akte Perusahaan a. Akte Pendirian Akte Perubahan Terakhir 5. Penanggung Jawab Perusahaan 6. Nama Direksi Dewan Komisaris 7. a. Lokasi Luas Pabrik Lahan Peruntukan Industi (LPI) Di dalam Kawasan Industri/Kawasan Berikat Di luar Kawasan Industi/Kawasan Berikat Kompleks Industri Daerah Lainnya Alamat Pabrik Luas Tanah 8. a. Komoditi Kapasitas terpasang per tahun Mesin Peralatan Bahan Baku Bahan Penolong 9. Jadwal waktu penyelesaian pembangunan Pabrik Sarana Produksi a. Penyelesaian Pembangunan Pabrik Bulan.. Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi Bulan..
II. NILAI INVESTASI. Modal Tetap a. d. Tanah Bangunan Mesin/Peralatan Dan Lain-lain. Modal Kerja a. Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan Upah Dan Lain-lain 3. Sumber Pembiayaan a. Modal Sendiri Pinjaman III. TENAGA KERJA. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia a. Laki-laki Wanita. Penggunaan Tenaga Kerja Asing a. Negara Asal Keahlian d. Jangka waktu tinggal di Indonesia masing - masing IV. PEMASARAN. ( % ) Ekspor ( % ) 3. (milik sendiri/lisensi) Dokumen persyaratan yang kami lampirkan sbb V. DOKUMEN PERSYARATAN Copy Akte Pendirian Perusahaan atau Perubahannya. (Khusus bagi perusahaan yang berbentuk Perseroan Terbatas, akte tersebut harus telah disahkan oleh Menteri Hukum HAM). Copy Izin Ung-Ung Gangguan bagi jenis industri yang tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 48/M/SK/7/985 yang berlokasi di luar *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat. Copy Izin Lokasi bagi jenis industri yang tercantum dalam Surat Keputusan Menteri Perindustrian Nomor 48/M/SK/7/985 yang berlokasi di dalam *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat. Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB). Surat Keterangan dari Pengelola *) Kawasan Industri/Kawasan Berikat. Dokumen yang dipersyaratkan berdasarkan peraturan perung-ungan bagi industri tertentu.
B. KETERANGAN LAIN. Rusak dilampiri dengan Izin Usaha Industri yang telah rusak. Hilang dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat C. DATA LAIN I. PRODUKSI JENIS INDUSTRI.. NO. KOMODITI KAPASITAS TERPASANG/TAHUN KETERANGAN II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN a. Mesin/Peralatan Produksi NO Nama Mesin/ Peralatan Utama Kapasitas Terpasang Spesifikasi Negara Asal Haraga *) Rp Juta Mesin/Peralatan Pengendalian Pencemaran NO Nama Mesin/ Peralatan Utama Kapasitas Terpasang Spesifikasi Negara Asal Haraga *) Rp Juta III. BAHAN BAKU PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAMA SETAHUN NO Nama Spesifikasi Negara Asal Keterangan
IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSI Luas Gug.M V. SUMBER DAYA ENERGI No. Nama Spefisikasi Kapasitas Terpasang Pemakaian/Th. Air Energi Penggerak ) Listrik - PLN - Pembangkit Sendiri ) Gas 3) Lain-lain Liter/detik KVA KVA Mmcf/hari Liter KwH Kwh mmcf VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN a. Spesifikasi Limbah yang dikeluarkan NO. Jenis Volume /Waktu Cara Penanganan LImbah.. 3. 4. Padat Cair Gas Lain-lain *) Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan Pengelolaan Pemantauan Lingkungan Hidup (diisi sesuai dengan RKL RPL dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau UKL UPL. *) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan - UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan - UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami akan menyampaikan Informasi Kemajuan Pembangunan Pabrik Sarana Produksi (Proyek) setiap tahun per tanggal 3 Desember serta tidak akan melakukan pelanggaran Hak Kekayaan Intelektual, seperti Hak Cipta, Paten,, atau Desain Produk Industri, atau tindak pia kejahatan sesuai dengan ketentuan peraturan perung-ungan, apabila ternyata tidak benar, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perungungan. Jakarta,.. Nama tanda tangan pemohon, materai Rp. 6.0000,- ( Nama Jelas. ) Tembusan. Kepala Ba Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta;. Kepala Dinas Perindustrian Energi Provinsi DKI Jakarta; 3. Arsip.
KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini Nama... Alamat... Big Usaha... Jenis Usaha... Sub - Jenis Usaha... Jabatan Direktur Utama / Penanggung jawab Menyatakan dengan sesungguhnya. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar Sah.. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya. Jakarta,... Pemohon, (... ) Nama Jelas Tanda tangan