21 KERANGKA PEMIKIRAN Kerangka Pemikiran Kekurangan gizi pada usia dini mempunyai dampak buruk pada masa dewasa yang dimanifestasikan dalam bentuk fisik yang lebih kecil dengan tingkat produktifitas yang lebih rendah (Kodyat 1998). Menurut Unicef (1998) dalam Azwar (2004) terjadinya kurang gizi disebabkan oleh banyak faktor, baik faktor langsung maupun faktor tidak langsung. Faktor langsung penyebab masalah gizi yaitu asupan makanan yang kurang dan adanya penyakit infeksi dalam Soekirman (2000). Asupan makanan sangat dipengaruhi oleh ketersediaan pangan di tingkat rumah tangga sedangkan ketersediaan pangan rumah tangga dipengaruhi oleh sosial ekonomi keluarga, selain pola asuh dalam pemberian makanan oleh keluarga. Tingkat pendidikan dan pengetahuan ibu tentang gizi dan kesehatan memberikan kontribusi dalam penyediaan makanan yang berkualitas pada batita. Penyakit infeksi dapat terjadi apabila batita yang mendapat makanan yang cukup baik tetapi sering terinfeksi penyakit akhirnya akan menderita kurang gizi, demikian juga pada anak yang tidak baik status gizinya, maka daya tahan tubuhnya dapat melemah dalam kondisi ini akan mudah diserang infeksi yang dapat mengurangi nafsu makan dan akhirnya menderita kurang gizi (Depkes 2003). Penyebab tidak langsung terjadinya masalah gizi salah satunya adalah pelayanan kesehatan yang kurang baik. Pelayanan kesehatan dasar yang ada di Puskesmas, Posyandu, Polindes, Poskesdes dan bidan di desa yaitu: penimbangan, penyuluhan gizi, pengobatan, distribusi suplemen gizi, pemberian makanan tambahan (PMT) bagi batita kurang gizi, imunisasi dan konsultasi resiko penyakit. Pemanfaatan pelayanan kesehatan yang optimal dapat mendeteksi gejala dini gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada batita.
22 Konsumsi Makanan Batita Asupan Zat Gizi Karakteristik keluarga - Jumlah anggota - Tk. Pendidikan ibu - Umur ibu Karakteristik Batita - Penyakit infeksi Frekuensi kunjungan Pemanfaatan pelayanan kesehatan Status Gizi Batita BB/TB, BB/U, TB/U Akses ke pelayanan kesehatan - Waktu tempuh ke fasilitas kesehatan - Jarak tempuh - Keterjangkauan transportasi Ketanggapan Pelayanan Kesehatan Keterangan: Variabel Variabel Hubungan yang dianalisis Hubungan tidak dianalisis Variabel yang dianalisis Variabel tidak di analisis Gambar 1 Kerangka pikir analisis hubungan pelayanan kesehatan dengan status gizi batita di ketiga wilayah penelitian (Provinsi Sumatera Selatan, DI Yogyakarta dan Nusa Tenggara Timur) berdasarkan data Riskesdas 2007.
23 Hipotesis 1. Terdapat hubungan status gizi batita dengan pemanfaatan pelayanan kesehatan. 2. Terdapat hubungan keluarga (umur ibu, pendidikan ibu & jumlah anggota) dan karakteristik batita (penyakit infeksi), akses ke pelayanan kesehatan serta ketanggapan pelayanan kesehatan dengan frekuensi kunjungan ke pelayanan kesehatan.
24 METODE Sumber data, Desain, Waktu dan Tempat Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007 yang telah mengalami editing dan cleaning oleh Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan (Balitbangkes Depkes) dengan desain penelitian adalah cross-sectional design. Pengolahan dan analisis data dilakukan pada Februari-Mei 2010. Penelitian ini memilih tiga provinsi sebagai contoh yaitu provinsi Sumatera Selatan, DI Yogyakarta dan Nusa Tenggara Timur. Cara Pengambilan Contoh Berdasarkan data yang diperoleh dari Balitbangkes Depkes ada sebanyak 3866 batita contoh dari ketiga wilayah penelitian. Kemudian ditetapkan kriteria inklusi yaitu batita yang termasuk dalam kuintil 1 dan 2 sebagai proxi indikator tingkat konsumsi dan status sosial ekonomi yang rendah karena pelayanan kesehatan di Puskesmas, posyandu, polindes dan poskesdes lebih banyak dimanfaatkan oleh masyarakat dengan status sosial ekonomi yang rendah, mempunyai berat badan, tinggi badan, umur dalam bulan, jenis kelamin, pendidikan ibu dan umur ibu serta jumlah anggota keluarga. Kemudian dilakukan pengeluaran contoh berdasarkan kriteria eksklusi yaitu nilai z-score yang diperoleh melewati batasan antrho 2005 yaitu BB/U z-score -6 sampai dengan + 5, BB/TB z-score -5 sampai dengan +5 dan TB/U -6 sampai dengan +6. Dari ketiga wilayah penelitian tersebut, akhirnya di dapat contoh sebanyak 1724 batita. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data penelitian ini merupakan data primer Riskesdas yang telah mengalami proses coding, editing dan cleaning dari Balitbangkes Depkes. Data-data yang diambil dari kuesioner Riskesdas disesuaikan dengan kebutuhan penelitian meliputi: 1. Data karakteristik batita meliputi: berat badan, tinggi badan/panjang badan, umur batita dan jenis kelamin dan keluarga: umur ibu, tingkat pendidikan ibu, dan jumlah anggota.
25 2. Data penyakit infeksi balita ISPA, Pneumonia, Diare, Campak dan TB Paru. 3. Akses ke pelayanan kesehatan: jarak dan waktu tempuh terdekat, transportasi ke sarana pelayanan kesehatan. 4. Frekuensi kunjungan ke pelayanan kesehatan 6 bulan terakhir. 5. Pemanfaatan pelayanan kesehatan meliputi: penimbangan, penyuluhan, imunisasi, kesehatan ibu dan anak (KIA), pengobatan, pemberian makanan tambahan (PMT), suplemen gizi, dan konsultasi resiko penyakit. 6. Ketanggapan pelayanan kesehatan di pelayanan kesehatan rawat jalan. Pengolahan Data Dalam tahap pengolahan data digunakan program komputer software microsoft Ecxel 2007, kemudian dilakukan kegiatan-kegiatan pengkodean, editing dan cleaning. Cleaning dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya data yang salah atau missing, apabila data yang diambil terdapat data yang hilang (missing), maka dilakukan kembali konfirmasi, dan dicek ulang apakah diambil atau di buang. Status gizi batita diolah dengan program software anthro 2005, dianalisis secara statistik dan deskriptif disajikan dalam 3 (tiga) indikator antropometri, yaitu berat badan menurut umur (BB/U), tinggi badan menurut umur (TB/U) dan berat badan menurut tinggi badan (BB/TB). Data antropometri anak 0-3 tahun untuk melihat secara deskriptif dibuat kategori sesuai dengan standar anthropometri WHO 2006 (Riskesdas 2007) dengan klasifikasi nilai terstandar (zscore) seperti telah dijelaskan pada tinjauan pustaka. Skala pengukuran ordinal dan rasio. Pendidikan ibu diolah secara deskriptif dengan melihat kategori tingkat pendidikan ibu dari pendidikan formal yang ditamatkan, kemudian dikategorikan menjadi tidak sekolah 0 tahun, tidak tamat SD = 5 tahun, tamat SD 6 tahun, tamat SMP 9 tahun, tamat SMA 12 tahun dan PT 16 tahun dengan skala rasio dan ordinal. Umur ibu dibuat kategori 16-25 tahun, 26-40 tahun dan >40 tahun, skala rasio dan ordinal. Jumlah anggota keluarga dihitung dari jumlah anggota keluarga yang terdiri dari ayah, ibu, anak dan anggota keluarga lainnya. Kemudian dikategorikan menjadi kecil < 4 orang, sedang 5-7 orang dan besar >7 orang dengan skala rasio dan ordinal. Akses ke pelayanan kesehatan diukur dengan melihat waktu, jarak tempuh dan transportasi (dengan kategori ada dan tidak ada
26 transportasi). Frekuensi kunjungan ke pelayanan kesehatan diolah dengan melihat berapa kali dalam 6 bulan terakhir orang tua batita ke pelayanan kesehatan terdekat (Puskesmas, Posyandu/Poskesdes maupun di Polindes atau bidan desa) untuk menimbang (memantau pertumbuhan) anaknya. Dibuat kategori baik jika >4 kali kunjungan, sedang jika 1-3 kali kunjungan dan buruk jika tidak pernah kunjungan, skala pengukuran ordinal dan rasio. Ketanggapan pelayanan kesehatan diukur dengan melihat jawaban 1) sangat baik, 2) baik, 3) sedang, 4) buruk dan sangat buruk. Kemudian dibuat skor untuk jawaban 1= 4, 2=3, 3=2, 2=1 dan 5=0. Dengan skor tertinggi 20 dan dibuat kategori baik jika skor >12 (>60%) dan kurang jika skor <12 (<60%) untuk jelasnya dapat dilihat pada lampiran 3. Pemanfaatan pelayanan kesehatan diukur dengan melihat jenis-jenis pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan dalam 6 bulan terakhir baik di Puskesmas, Posyandu/Poskesdes maupun di Polindes atau bidan desa terdekat. Program-program pelayanan kesehatan tersebut meliputi: penimbangan, penyuluhan, imunisasi, KIA, KB, pengobatan, PMT suplemen gizi, dan konsultasi resiko penyakit. Jenis-jenis pelayanan kesehatan ini diolah dengan memberikan kategori jawaban ya (memanfaatkan) dan tidak (tidak memanfaatkan), kemudian diskors dengan menjumlahkan jenis pelayanan yang dimanfaatkan. Setiap jenis pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan diberi skor 1 (satu) dan nol (0) untuk jenis pelayanan kesehatan yang tidak dimanfaatkan. Skala pengukuran ordinal untuk pemanfaatan pelayanan kesehatan dan rasio untuk variabel pelayanan kesehatan (skor pada lampiran 5) Penyakit infeksi diukur dengan kuesioner diagnosa dan atau gejala spesifik dari penyakit yang pernah di derita batita selama 1 bulan terakhir untuk penyakit ISPA, Pneumonia dan Diare sedangkan penyakit Campak dan TB Paru 12 bulan terakhir. Dikatakan infeksi jika berdasarkan diagnosa terkena penyakit tersebut dan atau hanya gejala spesifik dari penyakit infeksi tersebut. Penyakit infeksi diolah dengan pengkategorian infeksi (jika jawaban ya) diberi skor 1 (satu) untuk penyakit yang jawabannya tidak infeksi jika jawaban tidak skor 0 (nol), kemudian secara keseluruhan dijumlahkan skornya dan dibuat variabel penyakit infeksi (skor pada lampiran 6).
27 Analisis Data Pada tahap analisis dilakukan dengan menggunakan program komputer software SPSS for windows versi 16,0. Untuk melihat secara umum dilakukan analisis univariat, untuk mengetahui hubungan antar variabel digunakan uji statistik chi-square test dan moment pearson correlation test. Dan untuk menguji pengaruh berbagai variabel independen terhadap suatu variabel dependen digunakan uji statistik regresi linier berganda ( Syarief 1992; Hastono 2001). Variabel-variabel yang diduga berpengaruh terhadap pemanfaatan pelayanan kesehatan yaitu umur ibu, lama pendidikan ibu, jumlah anggota keluarga, penyakit infeksi dan ketanggapan pelayanan kesehatan. Model persamaan Regresi linier berganda adalah sebagai berikut : Ŷ 1 = Ŷ 2 = Ŷ 3 = β 0 +β 1 X 1 + β 2 X 2 +... + β n X n + Keterangan: = Variabel terikat status gizi batita BB/TB = Variabel terikat status gizi batita BB/U Ŷ3 = Variabel terikat status gizi batita TB/U Ŷ 1 Ŷ2 β 1, β 2,... β n = Koefisien Regresi = Galat β0 = Intercept X 1,X 2... X n = Variabel bebas Variabel bebas: Kode X 1 : Umur ibu X2 : Lama pendidikan ibu X3 : Jumlah anggota keluarga X4 : Penyakit infeksi X5 : Pemanfaatan pelayanan kesehatan
28 Keterbatasan Penelitian Penelitian ini menggunakan desain cross-sectional, sehingga hubungan atau perbedaan yang ditemukan antara variabel independen dan variabel dependen bukan merupakan sebab akibat. Hal ini disebabkan karena kedua variabel tersebut diukur pada saat yang bersamaan. Pada analisis univariat dan bivariat hubungan yang ditunjukkan hanyalah kecendrungan hubungan antar variabel. Namun dengan dilakukannya analisis multivariat diharapkan dapat memberikan hasil yang baik untuk mengetahui hubungan pemanfaatan pelayanan kesehatan dengan status gizi batita. Penelitian ini melihat faktor-faktor yang berhubungan dengan status gizi batita baik dari segi karakteristik keluarga maupun dari segi pemanfaatan pelayanan kesehatan. Pada kerangka Unicef (1998) banyak faktor yang mempengaruhi status gizi batita di luar variabel yang diteliti seperti pola asuh, sanitasi ketersediaan pangan di tingkat wilayah dan rumah tangga. Namun penelitian ini difokuskan pada variabel yang terlihat pada kerangka pemikiran. Data primer yang diperoleh dari Balitbangkes Depkes RI telah melalui proses verifikasi, editing dan cleaning sehingga bias penelitian baik pada saat pengumpulan data sampai dengan cleaning data dapat terjadi karena peneliti tidak terlibat langsung dalam survey ini. Batasan Operasional Status Gizi Batita Keadaan gizi anak batita yang diamati berdasarkan nilai z-score indikator berat badan menurut umur (BB/U), berat badan menurut panjang/tinggi badan (BB/TB) dan panjang/tinggi badan menurut umur (TB/U) dengan standart antropometri WHO 2006. Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Pelayanan kesehatan adalah kegiatan yang dilaksanakan oleh petugas kesehatan di tempat pelayanan kesehatan seperti: Puskesmas, Polindes, Poskesdes, Posyandu dan bidan desa. Pemanfaatan pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan oleh batita baik preventif maupun kuratif yang meliputi:
29 penimbangan, penyuluhan, kesehatan ibu dan anak, pemberian makanan tambahan, pengobatan, suplemen gizi dan konsultasi resiko penyakit di pelayanan kesehatan. Karakteristik Keluarga Karakteristik keluarga pada penelitian ini meliputi: umur ibu, pendidikan ibu dan jumlah anggota keluarga. Penyakit Infeksi Penyakit infeksi yang pernah diderita oleh batita yang dinilai berdasarkan penyakit TB Paru dan Campak pernah diderita dalam 12 bulan terakhir dan penyakit Diare, ISPA dan Pneumonia yang pernah diderita dalam 1 bulan terakhir yang diukur melalui wawancara dengan orang tua anak. Dikategorikan menjadi dua yaitu pernah menderita infeksi dan tidak infeksi. Akses ke Pelayanan Kesehatan Tingkat kemudahan dalam mengakses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan yang diukur berdasarkan jarak dan waktu serta adanya transportasi yang diperlukan agar mendapatkan pelayanan kesehatan yang tersedia baik pemerintah maupun UKBM yang ada. Ketanggapan pelayanan kesehatan Penilaian yang diberikan rumah tangga batita yang memanfaatkan pelayanan kesehatan terdekat untuk rawat jalan di pelayanan kesehatan (RS Pemerintah, RS swasta, Rumah bersalin, Puskesmas, Pustu, Pusling, Posyandu, Poliklinik/balai pengobatan swasta, praktek tenaga kesehatan) yang diukur dengan beberapa kuesioner Riskesdas pada lembar pertanyaan rumah tangga dan individu yang dibuat kategori baik dan kurang baik.