Lampiran PORTOFOLIO PENGAWAS TK/SD/SMP BERPRESTASI Disusun Ole : ( NAMA PENGAWAS SEKOLAH) (UNIT KERJA) ( KECAMATAN/KABUPATEN/KOTA) 2017 Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 1
IDENTITAS PESERTA 1. Nama Lengkap 2. NUPTK : : 2. NIP : 3. Jabatan : 4. Pangkat dan Golongan : 5. Pendidikan Terakhir : 6. Tempat dan TanggalLahir : 7. Jenis Kelamin : 8. Agama : 9. Kantor : 10. Alamat Kantor : 11. Telp./Fax : 12. Status Perkawinan : 13. Alamat Rumah a. Jalan : b. Kelurahan/Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten : e. Provinsi : 14. Nomor Telepon a. Rumah : b. HP : 15. Nomor email : Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 2
KOMPONEN PORTOFOLIO 1. Kualifikasi Akademik Tuliskan pendidikan terakhir Bapak/Ibu pada tabel berikut.. JENJANG NAMA SEKOLAH/ PERG. TINGGI FAKULTAS JURUSAN/ PRODI TAHUN LULUS (diisi penilai) a. b. c. d. e. f. g. Catatan: Foto kopi ijazah yang telah dilegalisir atasan langsung 2. Pendidikan dan Pelatihan NAMA DIKLAT TEMPAT WAKTU PELAKSANAAN/ TGL STTP (... jam ) PENYELENGGARA 1 2 3 4 5 Lampiran Bukti Fisik sertifikat, piagam, atau sejenisnyayang telah dilegalisir atasan langsung 3) Program Kerja Tahunan Tuliskan cakupan Program Kerja Tahunan Bapak/Ibu pada tabel berikut No. Program 2014 2015 2016 Lampiran Bukti Fisik Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 3
4. Ketersediaan Program Kerja Tuliskan Program Kerja yang Bapak/Ibu miliki No. Program Kerja 2015 2016 Lampiran Bukti Fisik 5. Dokumen Laporan Pengawasan Tuliskan laporan Pengawasan yang Bapak/Ibu miliki No. Program Kerja 2014 2015 Lampiran Bukti Fisik( Mulai Tahun 2014-2015 mengikuti aturan permendikbud No.143 tahun 2014) 6. Prestasi Akademik a. Lomba dan Karya Akademik Tuliskan prestasi Bapak/Ibu mengikuti lomba dan karya akademik (jika ada) pada tabel berikut. NAMA LOMBA/ KEJUARAAN WAKTU PELAKSANAAN TINGKAT*) PENYELENGGARA Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam yang telah dilegalisir atasan langsung b. Sertifikat Keahlian/Keterampilan Tuliskan sertifikat keahlian/ketrampilan yang Bapak/Ibu peroleh baik dari lembaga /institusi dalam maupun luar negeri pada tabel berikut. Nama Sertifikat/ Keahlian*) WAKTU PEROLEHAN TINGKAT*) LEMBAGA YANG MENGELUARKAN Lampirkan foto kopi sertifikat yang telah dilegalisir atasa langsung Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 4
7. Karya Pengembangan Profesi a. Karya Tulis Apabila Bapak/Ibu mempunyai karya tulis yang berupa buku, artikel (jurnal/ majalah/ koran), modul, dan buku dicetak lokal, tuliskan judul buku dan keterangan lainnya pada tabel berikut. JUDUL JENIS PENERBIT TAHUNTERBIT b. Penelitian Apabila Bapak/Ibu pernah melakukan penelitian tindakan kelas (PTK), penelitian tindakan sekolah (PTS) atau penelitian lain yang mendukung peningkatan pembelajaran dan atau profesional guru, tuliskan judul penelitian dan keterangan lainnya pada tabel berikut. JUDUL TAHUN SUMBER DANA STATUS Lampirkan naskah asli/foto kopi C Karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari, dan karya seni lainnya) Apabila Bapak/Ibu pernah membuat karya teknologi (teknologi tepat guna) dan karya seni (patung, kriya, lukis, sastra, musik, suara, tari dan karya seni lainnya), tuliskan nama dan tahun karya tersebut dalam tabel berikut.. NAMA KARYA TAHUN DISKRIPSI SINGKAT TENTANG KARYA YANG DIHASILKAN a. b. Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 5
d. Reviewer buku dan/atau penulis JUDUL TAHUN TINGKAT*) SUMBER DANA 8. Keikutsertaan dalam Forum Ilmiah JENIS KEGIATAN TAHUN PERAN TINGKAT/ Di Lampirkan foto copy sertifikat, piagam, atau sejenisnya yang telah dilegalisir atasan langsung 9. Pengalaman menjadi pengurus organisasi di bidang kependidikan dan sosial Apabila Bapak/Ibu memiliki pengalaman menjadi pengurus suatu organisasi kependidikan atau organisasi sosial, tuliskan nama organisasinya dan keterangan lainnya pada tabel berikut. NAMA ORGANISASI TAHUN JABATAN TINGKAT*) Lampirkan foto kopi surat keputusan/surat keterangan dari pihak yang berwenang Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 6
10. Penghargaan yang relevan dengan bidang pendidikan a. Penghargaan Apabila bapak/ibu pernah menerima penghargaan di bidang pendidikan, isilah tabel berikut. PEMBERI JENIS PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN PENGHARGAAN Lampirkan foto kopi sertifikat/piagam/surat keterangan b. Penugasan Di Daerah Khusus Apabila bapak/ibu pernah ditugaskan sebagai guru di daerah khusus( daerah terpencil/tertinggal/bencana/konflik/perbatasan),, isilah tabel berikut JENIS PENGHARGAAN PEMBERI PENGHARGAAN TINGKAT*) TAHUN 1) 2) Lampirkan foto kopi SK penugasan yang telah dilegalisir atasan langsung Gresik,... Penyusun Sjt PS Dispendik Kab. Gresik Page 7