Sila tandakan (ü ) pada kotak yang berkenaan : Ph.D Sarjana UNIVERSITI TEKNOLOGI MALAYSIA BORANG PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) (UTMLEAD/SLAM/01/2015) GAMBAR UKURAN PASSPORT Sila kepilkan sekeping gambar terbaru Bidang : Fakulti : Cadangan Tajuk Penyelidikan (Mod Pengajian Penyelidikan sahaja) : A. KETERANGAN DIRI Nama Penuh Kewarganegaraan No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Agama Alamat Bandar Poskod Negeri Alamat e-mel Taraf Perkahwinan Bujang Berkahwin Lain-lain : Jika Berkahwin Bil Anak Nama Suami/Isteri Pekerjaan Suami/Isteri Jantina Lelaki Perempuan No. Tel Rumah No. Tel Bimbit Nama dan Alamat Majikan Suami/Isteri sekarang Nama Anak Jantina Umur/Tarikh Lahir i) ii) iii) _ B. KELULUSAN AKADEMIK Nama Universiti/Kolej/Sekolah Tahun Ijazah/Diploma/Ijazah Kelas Kepujian CGPA Bidang Pengkhususan KELULUSAN BAHASA MALAYSIA DAN BAHASA INGGERIS : Peringkat Kelulusan Gred/Keputusan i.bm peringkat SPM/MCE ii.bm peringkat STPM/HSC (jika ada) iii.bi peringkat SPM/MCE 1
C. BUTIR-BUTIR PERJANJIAN BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA Pernahkah menerima Biasiswa : Tempoh Perjanjian : Pernah Tidak Tahun * Calon penerima SLAM tidak digalakkan menerima lain-lain tajaan kewangan sepanjang mengikuti skim ini. D. MAKLUMAT PENGALAMAN BEKERJA Jawatan Sekarang : Nama Majikan : Pengesahan Dalam Jawatan : Sudah Belum Pekerjaan terdahulu : Tempoh Jawatan Nama Majikan E. PERSEDIAAN MELANJUTKAN PENGAJIAN Universiti yang dipohon i. _ ii. _ iii. _ Sudahkah mendapatkan tempat pengajian Sudah Ranking (Mengikut THE World University Ranking atau QS mengikut subjek) Belum Jika sudah, nyatakan : _ (sila lampirkan salinan surat tawaran) Tarikh dijangka mula pengajian : Markah peperiksaan : TOFEL GRE IELTS GMA F. CALON YANG SEDANG MENGIKUTI PENGAJIAN (Jika Berkaitan) Peringkat Pengajian diikuti : Nama tempat pengajian : _ Ph.D Sarjana Bidang : Penyelidikan Kerja Kursus/Mod Campuran Tarikh mula pengajian : Tarikh dijangka tamat : pengajian Kedudukan terkini pengajian : 2
G. BUTIR-BUTIR IBU BAPA/PENJAGA Nama No. Kad pengenalan Warganegara Bangsa Pekerjaan/majikan Umur Alamat & No. Tel BAPA IBU H. MAKLUMAT PENYEMAK PERIBADI i. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon : Nama : Alamat : Jawatan : _ No. Tel : ii. Seorang (bukan saudara) yang boleh memberi keterangan peribadi calon : Nama : Alamat : Jawatan : _ No. Tel : I. PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat atau dokumen sokongan yang didapati palsu, permohonan saya akan terbatal atau perkhidmatan saya akan ditamatkan serta merta. Universiti Teknologi Malaysia juga mempunyai hak menyemak kelayakan akademik, pengalaman kerja terdahulu, rekod jenayah dan lain-lain latar belakang yang berkaitan. Tandatangan Pemohon : _ Tarikh : PERINGATAN 1. Permohonan hendaklah dibuat dalam satu (1) Salinan (termasuk 1 keping gambar terkini), Kad Pengenalan, Sijil Kelahiran Pemohon, Sijil-sijil akademik seperti SPM, STPM/Matrikulasi, Diploma, Ijazah, Transkrip dan sebagainya serta telah disahkan benar. (sila Rujuk Senarai Semak sepertimana Lampiran UTMLEAD/SLAM/02/2015) 2. Kegagalan memberi maklumat yang betul akan membatalkan permohonan ini. 3. Alamatkan permohoan anda ke Pejabat PSM fakulti masing-masing KEGUNAAN PEJABAT 1. Tarikh Penerimaan : 3. Keputusan Temuduga : 2. Tempat Temuduga : 4. Tarikh Temuduga : SOKONGAN KETUA JABATAN Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini di atas sebab-sebab berikut : Tarikh : Tandatangan : dan Cop rasmi PERAKUAN DEKAN ü ü Calon amat diperlukan sebagai pelapis dalam merealisasikan agenda pelan penggantian (succession plan) staf akademik di fakulti. Fakulti mempunyai waran perjawatan pensyarah bagi melantik calon ini sebaik sahaja tamat pengajian PhD kelak. Saya memperaku/tidak memperaku permohonan ini di atas. 3
Catatan : Tarikh : Tandatangan : dan Cop rasmi Nota : Borang ini untuk keperluan fakulti memberikan maklum balas status penerimaan borang permohonan kepada calon Tuan/Puan PERMOHONAN SKIM LATIHAN AKADEMIK MUDA (SLAM) PERINGKAT : PhD Sarjana Permohonan tuan/puan sedang diproses Permohonan tuan/puan tidak lengkap. Dokumen berikut tidak disertakan : Sijil/Akademik Transkrip akademik Cadangan penyelidikan (Sarjana atau PhD mod penyelidikan sahaja) SILA KEMUKAKAN SEBELUM : Permohonan tuan/puan ditolak 4
PSM Fakulti Urusetia Tarikh : 5