Lampiran 1 KUESIONER PERILAKU PENGGUNA NAPZA SUNTIK DI DALAM MENGIKUTI PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DI RSUP H. ADAM MALIK MEDAN TAHUN 2010 I. INFORMASI WAWANCARA 1. Nomor Urut Responden... 2. Nama Responden... 3. Tanggal wawancara.../.../2010 4. Siapa yang menganjurkan anda untuk mengikuti Program Terapi Rumatan Metadon? 1. Keluarga 2. Petugas kesehatan 3. LSM dampingan 4. Teman FAKTOR INTERNAL II. KARAKTERISTIK RESPONDEN 1. Umur...tahun 1. < 14 tahun 2. 15-29 tahun 3. > 30 tahun 2. Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Pendidikan tertinggi yang pernah/sedang diduduki 1. Tidak pernah sekolah 2. SD/Sederajat 3. SLTP/Sederajat 4. SLTA/Sederajat 5. Akademi/Perguruan Tinggi 4. Pekerjaan 1. Pegawai Negeri Sipil 2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta 4. Tidak bekerja 5. Jasa lain, sebutkan... 5. Penghasilan Rp...(ribu) 1. < Rp 905.000 per bulan 2. Rp 905.000 per bulan 6. Lama memakai Napza...tahun...bulan 1. 12 bulan 2. < 12 bulan
FAKTOR EKSTERNAL 1. Apakah keluarga anda pernah memberikan penjelasan mengenai program terapi 2. Selama mengikuti program terapi rumatan metadon, seberapa seringkah keluarga anda memberikan saran agar rutin mengikuti terapi tersebut? 3. Selama anda menjalani program terapi rumatan metadon, seberapa seringkah keluarga anda pernah memberikan bantuan dana selama mengikuti terapi tersebut? 4. Seberapa seringkah keluarga anda pernah mendampingi anda dalam mengikuti program terapi rumatan terapi 5. Apakah keluarga anda pernah mendampingi anda setiap kali berkunjung ke klinik program terapi III. PERAN KELUARGA IV. PERAN PETUGAS KESEHATAN 1. Apakah petugas kesehatan pernah menjelaskan/memberikan penyuluhan 2. Tidak Pernah (0) mengenai program terapi 2. Apakah petugas kesehatan sering memberikan anjuran kepada anda agar rutin setiap hari mengikuti program terapi 3. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan konseling setiap kali anda mengunjungi klinik program terapi rumatan 4. Apakah petugas kesehatan pernah memberikan pertolongan bila anda mengalami efek samping yang berat dari 5. Apakah petugas kesehatan pernah menghubungi anda bila anda tidak hadir dalam program terapi 5. Tidak Pernah (0) 2. Tidak Pernah (0)
1. Apakah LSM pendamping pernah memberikan penjelasan mengenai Program Terapi Rumatan Metadon? 2. Apakah LSM pendamping pernah memberikan penyuluhan mengenai dampak buruk dari penyalahgunaan Napza? 3. Apakah LSM pendamping sering mendampingi anda setiap kali berkunjung ke klinik program terapi 4. Apakah LSM pendamping pernah memberikan konseling pribadi terkait masalah penyalahgunaan Napza? 5. Apakah LSM pendamping pernah menghubungi anda bila anda tidak datang ke klinik program terapi rumatan metadon dalam waktu beberapa hari? V. PERAN LSM PENDAMPING 2. Tidak Pernah (0) 2. Tidak Pernah (0) VI. PERAN TEMAN SEBAYA 1. Apakah teman anda pernah memberikan informasi mengenai program terapi rumatan 2. Apakah teman anda pernah menyarankan anda untuk mengikuti program terapi 3. Apakah teman anda sering menemani anda setiap kali berkunjung ke klinik program terapi 4. Apakah teman anda sering mengingatkan anda agar rutin mengikuti program terapi 5. Apakah teman anda pernah mengajak anda untuk memakai Napza selama anda mengikuti program terapi 1. Pernah (0) 2. Tidak pernah
1. Anda memperoleh informasi mengenai Program Terapi Rumatan Metadon dari : (jawaban boleh lebih dari satu) VII. SUMBER INFORMASI a. Orang tua b. LSM Harm Reduction c. Petugas kesehatan d. Teman e. Poster f. Brosur g. Leaflet h. Internet i. lainnya, sebutkan... Jawaban < 3 : sumber informasi kurang Jawaban 4-7: sumber informasi cukup Jawaban > 8 : sumber informasi banyak 2. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh orang tua anda mengenai terapi 3. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh LSM Harm Reduction mengenai terapi 4. Bagaimana cara penyampaian informasi yang diberikan oleh petugas kesehatan mengenai terapi 5. Bila dari media cetak (poster, leaflet, brosur), apa saja informasi yang disampaikan tentang............ 1. Apakah anda tahu manfaat Napza di dalam bidang pengobatan? 2. Apakah anda tahu dampak buruk yang diperoleh oleh pengguna Napza suntik di dalam penyalahgunaan Napza? VII. PENGETAHUAN a. Sebagai penghilang rasa nyeri (3) b. Sebagai obat penenang (2) c. Sebagai terapi penyembuhan untuk ketergantungan Napza d. Tidak tahu (0) a. Ketagihan b. Ketergantungan c. Kematian akibat overdosis d. Terkena penyakit HIV/AIDS e. Terkena penyakit Hepatitis C f. Lainnya, sebutkan... g. Tidak tahu (0) Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3
3. Apa yang dimaksud dengan a. Suatu zat yang memiliki efek yang sama dengan heroin (3) b. Jenis Napza yang berbentuk cairan dan digunakan dengan cara diminum (2) c. Suatu zat yang digunakan sebagai terapi penyembuhan bagi pengguna Napza suntik d. Tidak tahu (0) 4. Apa yang dimaksud dengan terapi rumatan 5. Apa tujuan dari terapi (jawaban boleh lebih dari satu) a. Terapi yang menggantikan narkotika jenis heroin yang menggunakan jarum suntik, menjadi metadon yang berbentuk cair yang pemakaiannya dilakukan dengan cara diminum (2) b. Merupakan tindakan untuk mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza terutama melalui jarum suntik a. Mengurangi penggunaan Napza yang disuntikkan b. Mencegah penyebaran penyakit HIV/AIDS c. Meningkatkan kualitas hidup pengguna Napza suntik baik secara psikologis, medis maupun sosial d. Mengurangi resiko kematian akibat overdosis e. Mengurangi tindakan kriminal f. Mengurangi dampak buruk dari penyalahgunaan Napza g. lainnya, sebutkan... h. Tidak tahu (0) Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3 6. Mengapa metadon digunakan sebagai terapi penyembuhan terhadap ketergantungan Napza? (jawaban boleh lebih dari satu) Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3 7. Apakah anda tahu bahwa metadon dapat menimbulkan beberapa efek samping setelah meminumnya? a. Karena metadon memiliki efek yang sama terhadap heroin b. Karena metadon dapat bertahan lama di dalam tubuh c. Karena metadon tidak menimbulkan gejala putus obat yang berat d. Karena metadon diserap baik di dalam tubuh e. Lainnya, sebutkan... f. Tidak tahu (0) a. Tahu b. Tidak tahu (0)
8. Apa saja efek samping yang terjadi setelah minum (jawaban boleh lebih dari satu) a. Mual/muntah b. Konstipasi c. Berkeringat d. Mengantuk e. Susah buang air kecil f. Gangguan menstruasi g. Penurunan rangsangan seksual h. Lainnya, sebutkan... 9. Apa kelebihan dari a. Memiliki efek yang sama seperti heroin sehingga dapat digunakan sebagai terapi substitusi (3) b. Memiliki gejala putus obat yang lebih ringan dari pada heroin (2) c. Masa kerjanya di dalam tubuh lebih lama sehingga dapat mengurangi pemakaian Napza suntik d. Tidak tahu (0) 10. Apa kelemahan dari a. Tahu b. Tidak tahu (0) 11. Apa akibat dari penyalahgunaan a. Terjadinya kematian akibat overdosis (2) b. Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza 12. Apa yang harus dilakukan agar tidak terjadi penyalahgunaan 13. Pelayanan apa saja yang disediakan di Klinik Program Terapi Rumatan Metadon? 14. Apakah pemberian metadon dapat diberikan pada pasien dalam keadaan overdosis? 15. Apakah penambahan dosis metadon perlu dilakukan apabila seorang pasien program terapi rumatan metadon masih menggunakan heroin? 16. Apa akibatnya bila seorang pengguna Napza suntik tidak mengikuti program terapi (jawaban boleh lebih dari satu) Jawaban < 3 skor : 1 Jawaban 4-6 skor : 2 Jawaban > 7 skor : 3 a. Pemantauan oleh tenaga kesehatan saat pemberian metadon (2) b. Pemantauan oleh keluarga bila metadon diminum di rumah a. Pemberian metadon (2) b. Pelayanan konseling metadon a. Bisa diberikan (0) b. Tidak bisa diberikan a. Perlu b. Tidak perlu (0) a. Beresiko terkena penyakit HIV/AIDS b. Beresiko terkena penyakit hepatitis C c. Beresiko terkena Tuberkulosis d. Tidak dapat sembuh dari ketergantungan Napza e. Mengalami kematian akibat overdosis f. Lainnya, sebutkan...
17. Apa yang dimaksud dengan relapse (kambuh)? a. Seseorang yang sedang dalam pemulihan memakai Napza lagi b. Tidak tahu (0) 18. Mengapa bisa terjadi relapse (kambuh)? a. Karena adanya rasa rindu untuk memakai Napza kembali (2) b. Adanya rasa ketagihan untuk memakai Napza lagi 19. Apa yang mungkin akan terjadi bila tidak ada pencegahan dampak buruk penyalahgunaan Napza di Indonesia? Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3 Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3 a. Status kesehatan di Indonesia semakin memburuk b. Hilangnya generasi penerus bangsa c. Tingginya angka kematian akibat overdosis d. Tingginya kejadian penyakit HIV/AIDS e. Lainnya, sebutkan... 20. Kriteria seperti apakah seorang pasien program terapi rumatan metadon dapat dikatakan sembuh dari penyalahgunaan Napza?... PERNYATAAN VIII. SIKAP 1. Agar dapat mengetahui manfaat metadon, saya harus mendapat informasi metadon dari sumber manapun. 2. Agar dapat mengerti mengenai terapi metadon, saya harus mendengarkan pesan yang disampaikan oleh petugas kesehatan. 3. Agar dapat mengerti mengenai dampak buruk penyalahgunaan Napza, saya harus bersedia untuk mengikuti penyuluhan dari LSM Harm Reduction. 4. Agar dapat mengerti mengenai metadon, saya harus bersedia mengikuti penyuluhan yang dilakukan oleh LSM Harm Reduction. 5. Agar terhindar dari bahaya dampak buruk penyalahgunaan Napza, saya harus mengikuti program terapi rumatan metadon. 6. Agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS, saya harus menggunakan jarum suntik steril. 7. Agar terhindar dari penyakit HIV/AIDS, SETUJU SIKAP TIDAK SETUJU
saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya. 8. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C, saya harus menggunakan jarum suntik steril. 9. Agar terhindar dari penyakit hepatitis C, saya tidak boleh menggunakan jarum suntik secara bersamaan dengan teman saya. 10. Agar tidak terjadi kematian akibat overdosis, saya tidak boleh memakai Napza lain setelah mengikuti terapi metadon. 11. Agar dapat sembuh dari ketergantungan terhadap Napza, saya harus rutin mengikuti program terapi rumatan metadon. 12. Agar tidak terjadi penularan penyakit akibat pemakaian Napza melalui jarum suntik, saya harus menggunakan metadon yang dipakai dengan cara diminum. 13. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar dapat berhenti dari penyalahgunaan Napza. 14. Saya harus mengajak teman saya yang adalah pengguna Napza suntik untuk ikut dalam program terapi rumatan metadon agar terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza. 15. Saya harus mengikuti konseling setiap kali berkunjung ke klinik program terapi rumatan metadon terkait kemajuan/kemunduran yang saya alami selama mengikuti terapi metadon. 16. Saya harus sembuh dari ketergantungan Napza meskipun kebanyakan teman saya adalah pengguna Napza suntik. 17. Saya harus tetap patuh di dalam mengikuti program terapi rumatan metadon meskipun timbul keinginan untuk memakai Napza lagi. 1. Apa yang anda lakukan agar terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza? Jawaban < 2 skor : 1 Jawaban 3-5 skor : 2 Jawaban > 6 skor : 3 IX. TINDAKAN a. Tidak memakai Napza melalui jarum suntik b. Menggunakan jarum suntik steril c. Tidak menggunakan jarum suntik bersamasama d. Mengikuti program terapi rumatan metadon e. Mengurangi pemakaian Napza f. Mengikuti penyuluhan mengenai Napza g. Lainnya, sebutkan...
h. Tidak melakukan apa-apa (0) 2. Apa alasan anda mengikuti program terapi Jawaban < 1 skor : 1 Jawaban 2-4 skor : 2 Jawaban > 5 skor : 3 a. Agar berhenti dari penyalahgunaan Napza b. Agar terhindar dari penyakit menular seperti HIV dan Hepatitis c. Menghindari kematian akibat overdosis d. Agar sehat secara fisik dan psikologis e. Lainnya, sebutkan... 3. Apakah anda mengikuti program terapi a. Ya rumatan metadon secara rutin setiap hari? b. Tidak (0) 4. Berapa kali dalam satu minggu biasanya a. Setiap hari anda pergi ke klinik program terapi rumatan b. 3-5 kali dalam seminggu c. 1-2 kali dalam seminggu 5. Berapa kali anda pernah di Drop Out (DO)? a. Satu kali b. Lebih dari satu kali c. Tidak pernah 6. Apakah anda meminum metadon sampai a. Ya habis di depan petugas? 7. Bila mengalami efek dari metadon, apakah anda menyatakan keluhan anda pada petugas kesehatan? 8. Selama anda mengikuti program terapi rumatan metadon, apakah anda memakai Napza lain? 9. Selama mengikuti program terapi rumatan metadon, apakah anda masih menggunakan Napza melalui jarum suntik secara bersamasama? 10. Apakah anda pernah mengalami overdosis akibat penyalahgunaan 11. Apa yang anda lakukan agar teman-teman anda yang adalah pengguna Napza suntik terhindar dari dampak buruk penyalahgunaan Napza? b. Tidak (0) a. Ya b. Tidak (0) a. Ya (0) b. Tidak a. Ya (0) b. Tidak a. Ya (0) b. Tidak... Ket : Sangat Sering Sering Jarang Sangat Jarang Tidak Pernah : 6-7 hari : 4-5 hari : 2-3 hari : 1 hari : 0 hari