SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005

Transkripsi

1 VSP04-REMA JA SURVEI SURVEILANS PERILAKU (SSP) 2004/2005 Kerjasama: Badan Pusat Statistik dan Departemen Kesehatan dengan dukungan Program ASA/FHI USAID RAHASIA Badan Pusat Statistik (BPS) bekerjasama dengan Departemen Kesehatan (Depkes) dengan dukungan Program Aksi Stop AIDS (ASA) - Family Health International (FHI) sedang melakukan penelitian di kalangan remaja SMTA. Adapun tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui pemahaman remaja tentang HIV/AIDS. Partisipasi aktif dalam mengisi daftar pertanyaan ini sangat kami harapkan, demikian juga ketulusan dan kejujuran dalam menjawab. Perlu diingat, bahwa kami bukan menilai perilaku atau kepribadian, tetapi kami ingin mempelajari kondisi dan realitas yang terjadi pada remaja. Kejujuran Anda dalam mengisi kuesioner akan membantu memberikan data/informasi yang benar mengenai realitas yang terjadi di kalangan remaja. Kerahasiaan jawaban akan kami jamin. Anda tidak perlu mencantumkan identitas apa pun pada kuesioner. Isi dari jawaban Anda tidak ada sangkut-pautnya dengan prestasi Anda maupun prestise sekolah Anda. Perlu ditegaskan bahwa hasil penelitian ini tidak akan menggambarkan keadaan remaja di suatu sekolah tertentu, tetapi untuk lingkup yang lebih besar. Petunjuk Pengisian! - Jenis jawaban pertanyaan ada yang diberi tanda, dan ada yang harus dituliskan - Kotak di kolom paling kanan jangan diisi - Pengisian kuesioner akan dipandu oleh fasilitator - Pilihan jawaban ada yang lebih dari satu dan ada yang memilih salah satu

2 2 BLOK I. KARAKTERISTIK 301. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan 302. Bulan dan Tahun Lahir Bulan:... Tahun: Dengan siapa Anda tinggal Orang tua kandung/angkat/tiri Saudara/famili (paman, bibi, kakek, nenek) Lainnya (sebutkan):... Bln Thn 304. Sudah berapa lama Anda tinggal di kab/kota ini?... tahun 305. a. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan ayah kandung/angkat/tiri b. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan Ibu kandung/angkat/tiri pernah sekolah tamat SD Tamat SD Tamat SLTP/sederajat Tamat SLTA/sederajat Tamat Akademi/Perguruan Tinggi tahu pernah sekolah tamat SD Tamat SD Tamat SLTP/sederajat Tamat SLTA/sederajat Tamat Akademi/Perguruan Tinggi tahu BLOK II. PENGETAHUAN MENGENAI HIV/AIDS DAN PENCEGAHANNYA 401. Dari mana Anda pernah mendengar tentang HIV/AIDS 402. Menurut Anda, apa HIV/AIDS itu? Radio Televisi Surat kabar/majalah/tabloid Selebaran/poster Petugas kesehatan Guru Teman Keluarga Lainnya:... Belum pernah mendengar HIV/AIDS Penyakit kelamin Penyakit yang tidak bisa disembuhkan Lainnya, tuliskan:... tahu

3 Apakah dengan melihat saja Anda tahu seseorang telah tertular HIV? tahu 404. Cara apa saja yang bisa dilakukan seseorang agar terhindar dari penularan virus HIV? melakukan hubungan seks Minum obat/ramuan tradisional sebelum melakukan hubungan seks Menggunakan kondom saat berhubungan seks Menghindari penggunaan jarum suntik secara bersama Menghindari gigitan nyamuk atau serangga lainnya menggunakan pakaian/alat makan secara bersama-sama Hanya berhubungan seks dengan satu pasangan yang setia Makan makanan bergizi ada cara untuk menghindari tahu 405. a. Apakah Anda mengenal secara pribadi (saling kenal) seseorang yang tertular HIV/penderita AIDS? b. Apa yang Anda lakukan terhadap seseorang yang Anda ketahui mengidap virus HIV? 406. Apakah ada keluarga/kenalan Anda yang tertular virus HIV/penderita AIDS? 407. Apakah Anda pernah membicarakan tentang cara pencegahan HIV dengan seseorang? 408. Di mana saja tempat untuk melakukan tes HIV? tahu Mengucilkan/menjauh Menjaga jarak Tetap berteman seperti biasa tahu tahu Bapak Ibu Teman Saudara Petugas kesehatan Guru pernah tahu Laboratorium swasta Palang Merah Indonesia (PMI) Rumah Sakit, termasuk Laboratorium RS Lembaga Swadaya Masyarakat (LSM) Puskesmas Pusat Kebugaran Jasmani Lainnya, tuliskan:... tahu

4 Apakah Anda sendiri merasa berisiko tertular HIV? tahu 410. Apakah Anda pernah dites HIV? pernah 411. Apakah Anda tahu kondom? 412. Apakah Anda pernah melihat/mendengar iklan kondom? 413. Pesan apa saja yang Anda tangkap dari iklan kondom tersebut? 414. Apakah ada penyuluhan di sekolah tentang hal-hal berikut: 415. Apakah Anda pernah mengikuti pendidikan/ ketrampilan bernegosiasi untuk menolak seks & narkoba di sekolah? Mencegah kehamilan (KB) Mencegah penyakit kelamin/hiv/aids Menambah kenikmatan dlm berhubungan seks Lainnya, tuliskan:... tahu Kesehatan reproduksi IMS/penyakit kelamin HIV/AIDS Narkoba, pernah pernah BLOK III. PERILAKU SEKS 501. Apakah Anda pernah mempunyai pacar? 502. Apakah Anda pernah berciuman dengan pacar? punya pacar 503. Apakah Anda pernah saling melakukan rangsangan seksual dengan pacar? 504. Apakah Anda sendiri pernah melakukan rangsangan seksual sendiri (masturbasi/onani)? 505. Apakah Anda mempunyai teman yang melakukan hubungan seks sebelum menikah? punya pacar tahu

5 Apakah Anda sendiri pernah melakukan hubungan seks? 507. Dalam setahun terakhir, dengan siapa saja Anda berhubungan seks? 508. Dalam setahun terakhir, berapa orang pasangan seks Anda? [Isikan 0, jika tidak pernah berhubungan seks setahun terakhir] Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria Lainnya, sebutkan: orang 509. Apakah Anda pernah memperoleh kondom?, membeli, diberi pernah punya kondom 510. Apakah Anda pakai kondom ketika berhubungan seks terakhir kali? Kalau Ya, dengan siapa saja? 511. Seberapa sering Anda menggunakan kondom ketika berhubungan seks selama setahun terakhir? Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria pakai kondom Selalu Sering Jarang pakai kondom 512. Alasan Anda pakai kondom? Mencegah kehamilan Mencegah penyakit kelamin/hiv/aids Pasangan yang meminta Lebih aman Belum pernah pakai kondom 513. Alasan Anda tidak memakai kondom? tahu tempat membeli Malu membeli tahu cara memakai Cinta/sayang dg pasangan suka Belum pernah pakai kondom

6 Apakah Anda pernah melakukan hubungan seks anal (hubungan seks melalui anus)? Dengan siapa? 515. Apakah saat berhubungan seks anal yang terakhir Anda atau pasangan Anda menggunakan kondom? Pacar/teman laki-laki Pacar/teman perempuan Pelacur Waria pernah seks anal pernah melakukan seks anal BLOK IV. MINUMAN BERALKOHOL DAN PENGGUNAAN NARKOBA 601. Apakah Anda pernah mabuk karena minum-minuman beralkohol (arak, tuak, bir, wiski, dsj.)? 602. Apakah Anda pernah mabuk karena menghirup bau lem (ngelem)? 603. Apakah pernah ditawari untuk mencoba narkoba? Oleh siapa? 604. Apakah pernah ditawari membeli narkoba? Oleh siapa? 605. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa kumpul bersama menggunakan narkoba? 606. Jenis narkoba apa saja yang pernah dicoba? pernah minum alkohol pernah, oleh orang yang dikenal, oleh orang yang tidak dikenal, tapi menolak pernah ditawari untuk mencoba narkoba, oleh orang yang dikenal, oleh orang yang tidak dikenal, tapi menolak pernah ditawari untuk membeli narkoba tahu Ganja Shabu-shabu Pil koplo Ectacy Kokain Putau Lainnya, sebutkan:... pernah mencoba narkoba

7 Jenis narkoba apa yang pertama kali dicoba? Ganja Shabu-shabu Pil koplo Ectacy Kokain Putau Lainnya, sebutkan:... pernah mencoba narkoba 608. Kapan Anda pertama kali mencoba narkoba? Ketika di SD Ketika di SMTP Ketika di SMTA pernah mencoba narkoba 609. Dengan siapa pertama kali mencoba narkoba? Kakak Teman laki-laki Teman perempuan Saudara Lainnya:... pernah mencoba narkoba 610. Apakah ada di antara teman sepergaulan yang biasa kumpul bersama menggunakan narkoba yang disuntikkan? 611. Apakah Anda pernah menggunakan narkoba yang disuntikkan? 612. Dari siapa saja Anda mendapat penyuluhan narkoba? tahu pernah mencoba narkoba Teman Guru Orang tua Polisi LSM Petugas kesehatan pernah mendapat penyuluhan Teliti kembali kelengkapan isian kuesioner/jawaban Anda Terima kasih atas partisipasinya VSP04.REMAJA