BAB 3 PENURUNAN KESADARAN A. Tujuan pembelajaran 1. Melaksanakan anamnesis atau aloanamnesis pada pasien penurunan kesadaran. 2. Menerangkan mekanisme terjadinya penurunan kesadaran. 3. Membedakan klasifikasi penurunan kesadaran. 4. Menjelaskan etiologi penurunan kesadaran. 5. Mengidentifikasi tanda dan gejala penurunan kesadaran. 6. Melaksanakan pemeriksaan neurologi pada pasien penurunan kesadaran. 7. Merencanakan pemeriksaan radiologi dan pencitraan lainnya (CT Scan kepala) untuk penunjang diagnosis etiologi pasien dengan penurunan kesadaran. 8. Membedakan diagnosis banding penurunan kesadaran(stroke, tumor, pseudotumor meningitis, ensefalitis, dan meningoensefalitis). 9. Memilih berbagai pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis etiologi penurunan kesadaran. 10. Mahasiswa mampu menentukan indikasi dan kontraindikasi lumbal punksi 11. Menentukan pasien dengan penurunan kesadaran sebagai kasus kegawatan neurologi dirujuk ke rumah sakit. 12. Merencanakan manajemen terapi penurunan kesadaran(terapi medik atau operatif). 13. Mengetahui indikasi tindakan bedah pada pasien penurunan kesadaran.
14. Mengetahui prognosis pasien penurunan kesadaran. 15. Menentukan kapan penderita dengan penurunan kesadaran dilakukan rujukan. B. Pertanyaan dan persiapan dokter muda Sebagai persiapan, dapatkah Saudara menjawab pertanyaan-pertanyaan : 1. Bagaimana melakukan penilaian tingkat kesadaran dengan Glasgow Coma Scale (GCS)? 2. Apa saja etiologi penurunan kesadaran? 3. Bagaimana membedakan penyebab penurunan kesadaran dengan melakukan anamnesis dan pemeriksaan pada pasien? Apa saja tanda-tanda lateralisasi yang dapat ditemukan pada pasien? 4. Bagaimana mekanisme terjadinya penurunan kesadaran? 5. Bagaimana melakukan pemeriksaan refleks pupil, refleks kornea, doll s eye phenomen (Brainstem reflex)? 6. Dapatkah saudara melakukan asesmen rangsang meningeal (kaku kuduk, Brudzinski I, Brudzinski II, Kerniq)? 7. Apa indikasi dan kontraindikasi tindakan pungsi lumbal? 8. Pemeriksaan penunjang apa yang harus dikerjakan untuk menegakkan diagnosis? 9. Bagaimana mengidentifikasi kasus-kasus penurunan kesadaran yang harus dirujuk? Apa tindakan pertolongan pertama yang harus diberikan?
C. Algoritma kasus Algoritma Penurunan Kesadaran
Algoritma Stroke Gadjah Mada Panduan Belajar Ilmu Penyakit Saraf 2006
Algoritma Infeksi Susunan Saraf Pusat
D. Daftar keterampilan (kognitif dan psikomotor) 1. Mampu menilai tingkat kesadaran dengan glasgow coma scale 2. Mampu melakukan pemeriksaan tanda-tanda iritasi meningeal Lihat buku panduan skills lab blok 18, Medika, 2005 3. Memeriksa tanda-tanda refleks brainstem (refleks pupil, refleks kornea, doll s eye phenomen) 4. Mampu melakukan pemeriksaan refleks fisiologis 5. Mampu melakukan pemeriksaan refleks patologis E. Penjabaran prosedur Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil Pada pupil terdapat 2 otot yang bekerja berlawanan yaitu m. sfingter pupilae dan m. dilatator pupilae. Masing-masing otot tersebut dipersarafi oleh serabut parasimpatis nervus III untuk sfingter dan saraf simpatis untuk dilatator pupilae. 1. Ukuran dan bentuk pupil Secara praktis, kedua pupil adalah sama dan sebantun, berbentuk bulat dan berbatas licin. Perbedaan diameter pupil kanan kiri sampai 1 mm masih dianggap normal. Anisokor dianggap tidak patologis selama kedua pupil bereaksi terhadap penyinaran dengan sama cepatnya. 2. Refleks cahaya langsung Kepala pasien kita pegang dengan tangan kiri agar tekfiksir. Lalu salah satu pupil disorot dengan lampu senter dari samping agar pupil satunya tidak ikut tersorot. Tes ini positif bila timbul miosis pada pupil tersebut. Bila sinar dimatikan, pupil akan melebar kembali. Utuhnya nervus III (lintasan aferen dan eferen) serta efektor menjamin refleks cahaya yang positif.
3. Refleks cahaya konsensual (tidak langsung) Cara pengerjaannya sama dengan di atas. Penyinaran terhadap pupil sesisi akan menyebabkan miosis pada kedua sisi. Miosis yang terjadi pada pupil yang tidak disinari ini disebut refleks konsensual. 4. Refleks akomodasi (konvergensi) Pada penetapan mata ke satu benda dekat mata, mata akan berkonvergensi. Sinkron dengan gerakan konvergensi ini, m. siliaris juga berkontraksi sehingga menimbulkan kontraksi pupil (miosis). Pupil yang semakin menyempit pada penetapan terhadap obyek yang semakin mendekat menandakan kalau refleks pupil akomodasi baik. Refleks Kornea Komponen aferen dan eferen busur refleks kornea disusun oleh serabut sensorik nervus V cabang oftalmik dan serabut eferen nervus VII yang mensarafi m. orbicularis okuli. Cara periksa: pasien diminta melirik ke atas atau ke samping supaya mata jangan berkedip bila kornea hendak disentuh gores seutas kapas pada kornea (jangan pada konjungtiva bulbi) pada satu sisi untuk membangkitkan gerakan reflektorik berupa kedipan mata secara bilateral bila mata tidak berkedip bisa berarti ada kelumpuhan cabang oftalmik n. V atau kelumpuhan fasialis perifer. Doll s eye phenomen Pemeriksaan kaku kuduk Brudzinski neck sign Brudzinski kontralateral Kernig sign