PROGRAM BEASISWA (FULL SCHOLARSHIP) TAHUN PELAJARAN 2016 2017 CT CORP merupakan perusahaan induk yang yang membawahi Trans TV, Trans 7, Trans Studio, Bank Mega, Carrefour, dan perusahaan-perusahaan lainnya. SMA Unggulan Chairul Tanjung Foundation yang juga merupakan bagian dari CT CORP mengundang putra-putri terbaik Indonesia untuk belajar, menggapai cita-cita, dengan beasiswa penuh yang mencakupi biaya pendidikan dan biaya hidup. A. PERSYARATAN 1. Warga Negara Indonesia (WNI) laki-laki dan perempuan yang tinggal di Provinsi Sumatera Utara 2. Beragama Islam 3. Sehat jasmani dan rohani 4. Siswa kelas IX SMP/MTs pada Tahun Pelajaran 2015 2016 atau siswa yang sudah lulus tahun Pelajaran 2014 2015 5. Tidak pernah mengikuti seleksi beasiswa CT Foundation sebelumnya 6. Nilai Matematika, dan IPA dari kelas VII VIII rata rata 7,00 7. Siswa pernah meraih peringkat 10 besar di kelas atau memiliki prestasi minimal tingkat kabupaten kota 8. Terdaftar sebagai siswa di Data Pokok Pendidikan Dasar (Dapodikdas) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dan memiliki Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) yang valid 9. Berasal dari keluarga miskin dan bersedia untuk disurvei 10. Mendapat persetujuan orang tua/wali 11. Memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS) atau Surat Keterangan Tidak Mampu / Miskin dari Lurah / Kepala Desa setempat. 12. Bersedia tinggal di asrama dan mengikuti disiplin yang telah ditetapkan sekolah 13. Pekerjaan orang tua adalah non PNS/BUMD/BUMN 14. Mengisi formulir yang telah disediakan 15. Mengikuti proses seleksi 16. Pendaftaran melalui pos atau diantar langsung ke panitia penerimaan siswa baru B. KELENGKAPAN BERKAS 1. Formulir pendaftaran yang telah diisi lengkap dengan pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar 2. Surat persetujuan orang tua/wali 3. Surat keterangan peringkat kelas dari kepala sekolah atau photocopy sertfikat bukti prestasi 4. Photocopy Kartu Perlindungan Sosial (KPS) atau Surat Keterangan Tidak Mampu / Miskin dari Lurah / Kepala Desa setempat 5. Photocopy Laporan Hasil Belajar / Raport kelas VII VIII C. WAKTU DAN CARA PENDAFTARAN Pendaftaran dibuka tanggal 1 September 2015 dan ditutup tanggal 31 Januari 2016. Formulir pendaftaran dapat diambil di sekretariat Panitia Perekrutan Siswa Baru (P2SB) SMA Unggulan CT Foundation atau dapat didownload di website www.smactf.sch.id. Berkas pendaftaran dapat dikirimkan via pos atau diantarkan langsung ke alamat: SMA UNGGULAN CT FOUNDATION d/a Komplek Rumah Anak Madani Jl. Veteran Pasar VII Manunggal Labuhan Deli Deli Serdang 20373 Sumatera Utara Telp/Fax: (061) 6851729 Email: info@smactf.sch.id Contact Person: Daulat Siregar, M.Pd., M.Si (081361633323), Drs. H. Maghfur A. Halim (081362092481), Hendri Bahrul Alam, S.H.I (085235040214), Sholeh Nurdin, S.H.I (081375248556), Erwin Syahputra, M.Pd (085275600622), M. Yudi Alfan, S.Sos (081262015507) D. PROSES SELEKSI 1. Seleksi berkas pendaftaran 2. Tes psikologi dan potensi akademik yang meliputi Matematika, IPA, dan Bahasa Inggris 3. Survey keluarga calon siswa 4. Wawancara, tes kesehatan (TBC, Hepatitis, narkoba) dan tes kebugaran (lari, push up, sit up dan lift up)
1. BIODATA CALON SISWA FORMULIR PENDAFTARAN CALON SISWA TAHUN PELAJARAN 2016 2017 1. NAMA CALON SISWA : 2. TEMPAT TANGGAL LAHIR : 3. JENIS KELAMIN : AGAMA a. ALAMAT RUMAH : b. DESA/KELURAHAN : c. KECAMATAN : NO. BERKAS*: d. KABUPATEN 4. NO. HP CALON SISWA : NO. HP WALI: (wajib diisi) 5. ASAL SEKOLAH 6. ALAMAT SEKOLAH : JL.No. a. DESA/KELURAHAN b. KECAMATAN c. KABUPATEN 7. NO. TELP/HP SEKOLAH 8. NILAI AKADEMIK SMP/MTs : dilampiri dengan bukti laporan hasil belajar PEROLEHAN NILAI & RANKING MTK IPA RANKING KELAS VII KELAS VIII RATA-RATA SEMESTER I SEMESTER II SEMESTER I SEMESTER II 9. PRESTASI CALON SISWA : minimal tingkat kabupaten dan dilampiri dengan bukti sertifikat NO. NAMA KEGIATAN JENIS (INDIVIDUAL / GRUP) TINGKAT TAHUN JUARA 2. DATA KELUARGA CALON SISWA 2.1. DATA ORANG TUA: NAMA AYAH: USIA AYAH: PEKERJAAN AYAH: PENGHASILAN / BULAN: PENGHASILAN LAIN LAIN / BULAN: PEMERINTAH NAMA IBU: USIA IBU: PEKERJAAN IBU: PENGHASILAN / BULAN: TOTAL PENGHASILAN / BULAN: LAIN-LAIN
2.2. DATA TANGGUNGAN KELUARGA: NO NAMA USIA PENDIDIKAN (LINGKARI) BIAYA PER BULAN 1 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 2 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 3 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 4 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 5 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 6 TK / SD / SMP / SMA / UNIV / BEKERJA 3. DATA ASET KELUARGA 3.1 RUMAH / TEMPAT TINGGAL (LINGKARI) STATUS KEPEMILIKAN HAK MILIK/WARISAN/SEWA/MENUMPANG/DINAS/KPR LUAS TANAH M 2 HARGA SAAT INI LUAS BANGUNAN M 2 HARGA SAAT INI BAHAN PEMBUAT RUMAH BATU / KAYU / ANYAMAN BAMBU / BAHAN ATAP ASBES / KAYU / GENTENG / ANYAMAN BAMBU / MANDI CUCI KAKUS MILIK SENDIRI DIDALAM RUMAH / DILUAR RUMAH / UMUM LANTAI KERAMIK / PLESTER SEMEN / TANAH / SUMBER LISTRIK PLN / GENSET / BELUM ADA LISTRIK DAYA LISTRIK WATT BIAYA PERBULAN SUMBER AIR UTAMA SUMUR / PAM / JARAK DARI PUSAT KOTA KM 3.2 INVESTASI TABUNGAN/GIRO / NILAI SAAT INI Rp EMAS / BERLIAN /... NILAI SAAT INI Rp SAWAH / KEBUN /.. NILAI SAAT INI Rp RUMAH / RUKO/. NILAI SAAT INI Rp ASURANSI / ARISAN /.. NILAI SAAT INI Rp BINATANG TERNAK NILAI SAAT INI Rp 3.3 FASILITAS (RUMAH TANGGA, HIBURAN, KOMUNIKASI, ELEKTRONIK, TRANSPORTASI) NAMA BARANG MERK / TYPE KONDISI BARANG HARGA HARGA JUAL (ESTIMASI SAAT INI) TAHUN METODE CICILAN/ BULAN 3.4 RIWAYAT PEREKONOMIAN CICILAN HUTANG PER BULAN: CICILAN PIUTANG PER BULAN: TOTAL HUTANG: TOTAL PIUTANG: 4. PERNYATAAN KAMI MENYATAKAN BAHWA SELURUH DATA DI ATAS ADALAH BENAR DAN BERSEDIA BERTANGGUNG JAWAB SEKIRANYA ADA DATA-DATA YANG TIDAK BENAR SERTA MENANGGUNG SANKSI YANG DIBERIKAN OLEH CT FOUNDATION. TANGGAL: ORANG TUA/WALI SISWA CALON SISWA NAMA: NAMA:
SURAT PERNYATAAN PERINGKAT KELAS NOMOR : 473/SMA-CTF/P.D/VII/2013 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: NIP Jabatan Alamat Sekolah No HP Menerangkan bahwa : NISN benar adalah siswa di sekolah yang saya pimpin dan saat ini duduk di kelas (unggulan/reguler*) dan pernah mendapatkan peringkat kelas sebagai berikut: KELAS VII KELAS VIII SEMESTER 1 SEMESTER 2 SEMESTER 3 SEMESTER 4 Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan jika surat keterangan ini tidak sesuai dengan data aslinya maka kelulusan siswa tersebut di atas dapat digugurkan dalam proses penerimaan siswa baru SMA Unggulan CT Foundation. *coret yang tidak perlu Tanggal: Kepala Sekolah, Ditandatangani dan distempel
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Ayah Tempat/tgl lahir Alamat Pekerjaan No. KTP No. HP : (wajib diisi jika ada) 2. Ibu Tempat/tgl lahir Alamat Pekerjaan No. KTP No. HP : (wajib diisi jika ada) Dengan ini menyetujui anak saya untuk mengikuti seleksi masuk SMA Unggulan CT Foundation Tahun Pelajaran 2016 2017, yaitu: Tempat/tgl lahir Asal Sekolah Demikian surat ini kami buat dengan sadar dan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun. Tanggal: Ayah kandung/tiri/angkat* Yang menyetujui, Ibu kandung/tiri/angkat* & tanda tangan & tanda tangan *coret yang tidak perlu