INSTANSI PEMERINTAH Mahkamah Agung RI SIFAT RAHASIA Lembar ke-1 : untuk pimpinan FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA 2015 NO LAPORAN : 866610001 1. Lengkap : KOROMPOT, NPWP : 79.119.515.9-834.000 2. mor KTP : 7205061001610002 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Tempat/Tgl : BOLAANG MONGONDOW, 10 Januari 1961 5. Agama : Islam 6. Status Perkawinan : Sudah Kawin 7. NIP : 196101101992021001 8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 01 April 2015 9. Jabatan : Panitera Pengganti Mulai tanggal 01 vember 2013 10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL UMUM 11. Unit Kerja : Pengadilan Agama Dumai 12. Alamat - Kantor : Jl. Putri Tujuh-Dumai Kode Pos 28812 - Rumah : Gg. Rantau. 24 Dumai Kode Pos 13.. Telepon : - I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 105.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 195.000.000,00 I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00 I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 40.000.000,00 I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00 SUB TOTAL HARTA Rp. 340.000.000,00 I.6. HUTANG (-) Rp. 449.611.200,00 TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. -109.611.200,00 II. PENGHASILAN II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 14.092.150,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 0,00 II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00 II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 128.572.470,00 TOTAL PENGHASILAN Rp. 142.664.620,00 II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN). II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 60.000.000,00 II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 12.000.000,00 TOTAL PENGELUARAN Rp. 72.000.000,00 PENGHASILAN BERSIH Rp. 70.664.620,00 PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya dan dalam keadaan sadar....,... 20... yang melaporkan KOROMPOT, NIP 196101101992021001 Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN) Jenis Harta Luas Tanah/ Luas Bangunan Alamat Harga NJOP Saat Pelaporan (6) (7) (8) 1 Tanah 293,25 m 2 KOROMPOT / Yang Jl. Seroja-Dumai 2015 60.000.000,00 85.000.000,00 2 Tanah & Bangunan 420 & 176 m 2 KOROMPOT / Yang Buol-Sulawesi Tengah 2005 11.500.000,00 20.000.000,00 JUMLAH 71.500.000,00 105.000.000,00 I.2. HARTA BERGERAK I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya) Jenis Alat Transportasi Kendaraan/Merek/Model/ Pembutan Nilai Pelaporan (6) (7) 1 Mobil BM 241 MZ / Toyota / Rush / 2014 2 Sepeda Motor BM 4002 LR / Yamaha / / KOROMPOT / Yang KOROMPOT / Yang 2014 224.000.000,00 185.000.000,00 2013 11.000.000,00 10.000.000,00 JUMLAH 235.000.000,00 195.000.000,00 I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya. Jenis Usaha Jumlah/Satuan Omzet per bulan Pelaporan (6) (7) 0,00 I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya) Jenis Harta Jumlah/Satuan Harga Pelaporan (6) (7) 0,00 I.3. SURAT BERHARGA Jenis Surat Berharga Jumlah Lembar / % Kepemilikan Perusahaan Pelaporan (6) I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Jenis Kas Bank/Lembaga mor Rekening (6) 1 Tabungan KOROMPOT / Yang BRI Cab. Dumai 015901038098501 40.000.000,00 JUMLAH 40.000.000,00 I.5. PIUTANG Bank/Lembaga mor Rekening Hal. 2
I.6. HUTANG Bank/Lembaga mor Rekening 1 2 KOROMPOT / Yang KOROMPOT / Yang BRI 015901007784105 234.835.200,00 Toyota 214.776.000,00 JUMLAH 449.611.200,00 II. PENGHASILAN II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan 49.310.300,00 3.900.000,00 82.808.063,00 121.926.213,00 14.092.150,00 JUMLAH 14.092.150,00 II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN Jenis Penghasilan Lembaga II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA Jenis Penghasilan (1) (2) (4) II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA Jenis Penghasilan Lembaga II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA Pekerjaan 1 Murzani, S.Ag PNS - 196212311992032016 128.572.470,00 JUMLAH 128.572.470,00 III. DATA KELUARGA III.1 DATA ISTRI/SUAMI Istri/Suami Murzani, S.Ag Nikah Pekerjaan Alamat Rumah Bengkalis / 31 Desember 1962 Bengkalis / 20 Agustus 1993 PNS - 196212311992032016 Gg. Rantau. 24 Dumai III.2 DATA ANAK Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah (6) 1 Agoesstar Korompot 2 3 Fasya Nurfauzan Korompot A.Alfi Muzaiyan Korompot Bengkalis / 15 April 1994 Tolitoli / 06 Desember 1995 Tolitoli / 17 Agustus 1998 L Mahasiswa Palu - Sulteng L Mahasiswa Kota Palu-Sulteng L Pelajar Gg. Rantau. 24 Dumai Hal. 3
4 Abdul Razak Korompot Tolitoli / 13 Oktober 2001 L Pelajar Gg. Rantau. 24 Dumai Hal. 4
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : : KOROMPOT,. KTP : 7205061001610002 Pangkat/Jabatan Alamat : BOLAANG MONGONDOW, 10 Januari 1961 : Penata Tk. I III/d / Panitera Pengganti : Gg. Rantau. 24 Dumai NPWP : 79.119.515.9-834.000 Menyatakan bahwa: 1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam Undang-Undang Republik Indonesia mor 30 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan Undang-Undang mor 32 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi. 3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau peraturan lain yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun....,... 20... Yang Menyatakan Materai Rp. 6.000 KOROMPOT, NIP 196101101992021001 Hal. 5