Root Cause Analysis Pelatihan Teknis
Konsep Filosofis Asuhan Pasien (Patient Care) Manajemen Risiko RS Risiko Klinis Pelayanan Fokus Pasien (Patient Centered Care) 4 Fondasi Asuhan pasien Kebutuhan Pasien Etik Mutu Patient Safety Safety is a fundamental principle of patient care and a critical component of Quality Management. (World Alliance for Patient Asuhan Medis Safety, Forward Programme, Asuhan Keperawatan EBM WHO, 2004) Asuhan Gizi Asuhan Obat VBM Evidence Based Medicine Value Based Medicine KARS, Nico A. Lumenta 2 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 2 (Nico A Lumenta & Adib A Yahya, 2012)
Model Patient Centered Care (Interdisciplinary Team Model) Copyright, Joint Commission International Perawat DPJP Apoteker Team Leader Koordinasi & Review Asuhan Mengintegrasikan asuhan pasien Fisio terapis Radio grafer Pasien, Keluarga Ahli Gizi Analis Lainnya 1. Patient Centered Care (PCC) Pasien adalah pusat pelayanan 2. Profesional Pemberi Asuhan (PPA) diposisikan di sekitar pasien, dgn kompetensi yg memadai, sama pentingnya pada kontribusi profesinya, tugas mandiri, delegatif, kolaboratif, Pasien adalah bagian dari tim, merupakan model Tim Interdisiplin 3. Peran & fungsi DPJP : sebagai Team Leader, Koordinasi & Review, Mengintegrasikan asuhan 4. PCC merupakan pendekatan modern, inovatif, sudah menjadi trend global dalam pelayanan RS Client name/ Presentation Name/ 12pt - 3
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN Meningkatkan mutu secara keseluruhan dng terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik 12 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 4
TKP HPK Evaluasi Kinerja Komite Medik PPI PMKP & Manajemen Resiko MFK SKP Evaluasi kontrak KPS MPO Mutu Unit kerja KARS Client name/ Presentation Name/ 12pt - 5
Purpose Untuk apa RCA? PROBLEM SOLVING..!! Client name/ Presentation Name/ 12pt - 6 6
WHERE DOES AN RCA PROGRAM FIT IN? Program RCA adalah bagian dari Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Berdampingan dengan laporan kejadian, pendidikan keselamatan pasien dan pelatihan dalam rangka strategi menejemen risiko organisasi Client name/ Presentation Name/ 12pt - 7
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN Standar PMKP.6. RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel. Elemen Penilaian PMKP. 6. 1.Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan 2.RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit 3.Kejadian dianalisis bila terjadi 4.Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCA 8 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 8
RCA is a learning process PENYEBAB (FAKTOR KONTRIBUTOR ) SOLUSI Investigasi Analisis Immediate Cause Root Cause Pembelajaran improve (PDSA) Client name/ Presentation Name/ 12pt - 9
ALUR MANAJEMEN RISIKO Identifikasi risiko Grading risiko Incident / Accident / Screening 48 jam Investigasi & Analisis risiko or Evaluasi risiko Kelola risiko Ya Tidak Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari risiko Transfer risiko DECISION? 10 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 10
Insiden Report & Grading Matriks Radar di RS... Komite Pasient Safety... Blamme... Laporan Insiden (Internal dan Eksternal... Grading Risiko... Unit/Instalasi investigasi sederhana... RCA & FMEA... Client name/ Presentation Name/ 12pt - 11
21 STEP RCA (JCI) STEP 1 STEP 2 STEP 3 STEP 4 STEP 5 STEP 6 STEP 7 STEP 8 STEP 9 STEP 10 Organize Team Define the problem Study the problem Determine what happened Identify contributing Process Factors Identify other contributing Process Factors Measure collect and assess Data on Proximate and underlying Causes Design and implement immediate change Identify Which system are involved The Root Causes Prune the list of Root Cause s STEP 11 Confirm Root Causes and consider Their Interrelationships Client name/ Presentation Name/ 12pt - 12
21 STEP RCA (JCI) STEP 12 STEP 13 STEP 14 STEP 15 STEP 16 STEP 17 STEP 18 STEP 19 STEP 20 STEP 21 Explore and Identify Risk Reduction Strategies Formulate improvement Action Evaluate proposesd improvement Actions Design Improvement Ensure Acceptability of the Action Plan Implement The Improvement Plan Develop Meas ures of Effectiveness and Ensure Their Success Evaluate Implementation of Improvement efforts Take Additional Action Communicate the Result Client name/ Presentation Name/ 12pt - 13
10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF Step 1: mengupayakan komitmen Senior Management dan klinisi Step 2: Implementasi kebijakan investigasi Insiden Step 3: Menunjuk seorang koordinator RCA Step 4: menetapkan Panitia Keselamatan dan mutu Step 5: menetapkan Proses Incident Response Client name/ Presentation Name/ 12pt - 23
10 STEPS PROGRAM RCA YANG EFEKTIF Step 6: menetapkan prosedur Investigasi RCA Step 7: memahami pertimbangan2 Legal Step 8: menetapkan hubungan dengan Open Disclosure Process Step 9: Evaluasi Effektifitas program RCA Step 10: menetapkan seperangkat instrumen RCA VICTORIA AUSTRALIA Client name/ Presentation Name/ 12pt - 24
LANGKAH ROOT CAUSE ANALYSIS Copyright, Joint Commission International 1. Identifikasi insiden yg akan diinvestigasi I N V E S T I G A S I 2. Tentukan Tim Investigator 3. Kumpulkan data (Observasi, Dokumentasi, Interview) 4. Petakan kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular Timeline, Time Person Grid) A N A L I S A I M P R O V E 5. Identifikasi Masalah (CMP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique) 6. Analisis Informasi (5 Why s, Analisis Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll) 7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Improvement 25 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 25
LAPORAN RCA Uraian tentang Didapat dengan teknik 5 Upaya Penanggulangan Risiko Hazard Barier Target Analysis 4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal 3 2 Critical Event (Primary Effect ) / CMP Investigasi Event / Peristiwa Pemetaan Kejadian Wawancara - Probing 1 Rumusan Masalah Incident Report 26 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 26
1 DEFINISIKAN MASALAH Client name/ Presentation Name/ 12pt - 27
PERUMUSAN MASALAH Apa : Kapan : Dimana : SIGNIFIKANSI : Client name/ Presentation Name/ 12pt - 28
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 3. APA YANG TERJADI.? 4. BILAMANA..? 29 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 29
JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. DEFINISIKAN MASALAH 2. KUMPULKAN INFORMASI 3. ANALISIS INFORMASI 4. TETAPKAN SOLUSI 30 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 30
Kasus Masalah??? Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. 31 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 31
KUMPULKAN INFORMASI 32 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 32
STRATEGY OF PROBING /wawancara. WHAT. WHY. WHEN. WHO. HOW What else What if Why not What if Why that time Who can proof Why him How could he. How much How long Client name/ Presentation Name/ 12pt - 33
LANGKAH 1 & 2 IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM INSIDEN : TIM : Ketua : Anggota : 1. 4. 2. 5. 3. 6. Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK Apakah macam-macam & tingkat pengetahuan yang berbeda, sudah diwakili didalam Tim tersebut? YA TIDAK Siapa yang menjadi Notulen? Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi Client name/ Presentation Name/ 12pt 34-34 RCA : Root Cause Analysis
LANGKAH 3 KUMPULKAN DATA & INFORMASI - Observasi Langsung : - Dokumentasi : 1.. 2.. 3.. 4. 5. - Interview ( Dokter/Staf yang terlibat) : 1. 2. 3. 4. 5. Client name/ Presentation Name/ 12pt 35-35 RCA : Root Cause Analysis
Kasus : Masalah??? Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. 36 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 36
3 PEMETAAN KEJADIAN Langkah 4 37 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 37
TABULAR TIME LINE FORM TABULAR TIME LINE WAKTU KEJADIAN KEJADIAN INFORMASI TAMBAHAN GOOD PRACTICE 30-7 2014, JAM 15.00 Pasien terlihat di ruang penerimaan utk operasi TKR ulang dilakukan inform consent Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi 4 8 2014, jam 09.00 8-8 2014/jam 14.00 Pasien tiba di RS Pasien pulang krn tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan Pasien datang di ruang penerimaan, diterima petugas. Residen 1 dibuat inform consent Risiko tindakan telah dijelaskan & terdokumentasi MASALAH PELAYANAN 38 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 38
TIME PERSON GRID 39 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 39
Pemetaan Kejadian PRIMARY EFFECT Client name/ Presentation Name/ 12pt - 40
Identifikasi Masalah / CMP (Care Management Problem) Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP Identifikasi CMP untuk mengetahui serangkaian kejadian yang mengakibatkan insiden. Prinsip dasar CMP : 1.Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yg ditetapkan 2.Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada 3.adverse event 41 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 41
Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya why Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Client name/ Presentation Name/ 12pt - 42
Dalam setting RCA: Primary Effect (PE) 2 PE disebut sebagai Critical Event Lambang: CRITICA L EVENT Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) 43 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 43
CONTOH CMP /CDP/CSP 44 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 44
LANGKAH 5 IDENTIFIKASI CMP Masalah 1 FORM MASALAH / CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Instrumen / Tools 2 3 4 5 Client name/ Presentation Name/ 12pt 45-45 RCA : Root Cause Analysis
Berdasarkan Kasus 2 TUGAS ( 15 menit) Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun alur peristiwa (event time line) 2. Menetapkan Critical Event 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 46 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 46
4 CARI 5 WHY DARI PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT 47 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 47
ANALISIS INFORMASI Langkah 6 Tools untuk Identifikasi Proximate & Underlying Cause 5 Why Change Analysis Barrier Analysis Fish bone Flow chart Cause and Effect analysis 48 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 48
5 WHY Why Why chart lebih difokuskan pada Investigasi RCA yang tidak dapat digali lebih dalam penyebab insiden keselamatan pasiennya. Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari 49 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 49
LANGKAH ANALISIS INFORMASI FORM TEHNIK (5) MENGAPA MASALAH Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Mengapa Client name/ Presentation Name/ 12pt 50-50 RCA : Root Cause Analysis
51 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 51
BARRIER ANALYSIS (WRONG SITE SURGERY CASE) 52 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 52
53 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 53
Eksplorasi Critical Event Client name/ Presentation Name/ 12pt - 54
bukti2 Waktu & tempat Penyebab yang bersifat A K S I PRIMARY EFFECT Disebabkan oleh Waktu & tempat Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 55 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 55
ELEMENTAL CAUSAL SET KONDISI AKIBAT AKSI 56 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 56
Penyebab Ganda Copyright, Joint Commission International Korek api Dipantik AKSI KASUR TERBAKA R Disebab kan oleh Sumber Letikan Api KONDISI Bahan Mudah Terbakar KONDISI Oksigen Di Udara KONDISI 57 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 57
RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Sebab / Akibat Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh PRIMARY EFFECT Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Sebab / Akibat Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh Disebab kan oleh 58 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 58
5 CARI SOLUSI MELALUI HAZARD BARRIER TARGET ANALYSIS 59 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 59
Hazard, Barrier, Target Analysis Hazard / Risiko Barrier Target Dog High Fence Child Client name/ Presentation Name/ 12pt - 60
61 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 61
62 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 62
63 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 63
64 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 64
65 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 65
Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil ACCIDENT BARRIER Upaya Pencegahan Risiko 66 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 66
(Barrier) APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK (target) TIDAK DIGIGIT ANJING (Hazard) Hazard : Anjing Galak Target : Anak KEcil No. BARRIER RATING (1-6) 1 2 3 4 67 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 67
PRODUK DARI RCA ADALAH : ACTION PLAN 68 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 68
Problem statement What actually happened The cause (s) How to prevent the cause Client name/ Presentation Name/ 12pt - 69
LANGKAH 7 FORM REKOMENDASI & RENCANA TINDAKAN AKAR MASALAH TINDAKAN Barrier TINGKAT REKOMENDASI (Individu, Tim, Direktorat, RS PENANGGUNG JAWAB WAKTU SUMBER DAYA YG DIBUTUHKAN BUKTI PENYELESAIAN PARAF RCA : Root Cause Analysis 70 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 70
PERBEDAAN FMEA & RCA FMEA RCA Proaktif Proses spesifik Reaktif Kejadian spesifik Diagram alur proses Diagram kronologis Apa yang bisa terjadi? Apa yang telah terjadi? Fokus pada potensi kegagalan proses suatu sistem Mencegah kegagalan sebelum terjadi Fokus pada kegagalan sistem Mencegah kegagalan muncul kembali 71 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 71
RCA Timeframe Incident Response Days 1-2 Root Cause Analysis Process Days 3-45 Risk Management Days 45-60 Quality Management - Ongoing Client name/ Presentation Name/ 12pt - 72
Kasus Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan, setelah dirawat beberapa hari pasien meninggal. 73 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 73
TUGAS ( 20 menit) Berdasarkan: Tiap Kelompok bertugas: 1. Menentukan primary effect pada kasus ini 2. Mencari akar masalah dari primary effect tersebut dengan stiker post it berdasarkan hubungan sebab - akibat 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok buat Action Plan sederhana 74 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 74
75 Client name/ Presentation Name/ 12pt - 75