(PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM) No Dok : F.PUDIR III.UK.12 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 2 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Dengan ini menerangkan bahwa pada hari tanggal.. telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a :.............................. Tempat/tanggal lahir :... Nomor Seleksi :.............................. Nomor Urut Absen :.............................. Jurusan :.............................. Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. - BB :. Kg - TB :. Cm - Tensi :.. mmhg - Nadi :.. x/m - Sikap & Keadaan Tubuh seluruhnya : Normal / Tidak Normal - Kulit : Normal / Tidak Normal 2. Muka Expresi wajah : Normal / Tidak Normal 3. L e h e r : Normal / Tidak Normal 4. D a d a : Simetris / Tidak simetris. - Jantung : Reguler / Iregular Bising : + / - ; Suara Abnormal : + /- - P a r u : Ronchi : + / - Wheezing : + / - 5. Abdomen : : Peristaltik usus + Normal / / - Hepar : Teraba / Tidak teraba, Supel/Keras - Lien : Teraba / Tidak teraba, Supel/Keras 6. Anggota Gerak : RF : + / - RP : + / - - Atas : Normal / Tidak Normal - Bawah : Normal / Tidak Normal Oedema : + / - 7. Gejala kejiwaan : Normal / Abnormal 8. Lain - lain : Varices : + / - Haemoroid : + / - Hernia : + / - Varicocele : + / - Keseimbangan : + / - 9. Gigi : Calculus + / - 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 KESIMPULAN :.........................................................
(PEMERIKSAAN KESEHATAN UMUM) No Dok : F.PUDIR III.UK.12 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 2 dari 1 Jawablah dengan Jujur dan Teliti Apakah saudara PERNAH/SEDANG menderita penyakit-penyakit sebagai berikut : - Bila ada dua atau lebih jawaban, coret yang tidak perlu - Beri tanda pada jawaban yang saudara kehendaki NO JENIS PENYAKIT YA TDK NO. JENIS PENYAKIT YA TDK 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sering pusing Jatuh disertai muntah Sakit Kepala terus menerus Sering pusing separuh kepala BB naik / turun dengan cepat Mabuk laut / udara / darat Patah tulang Sakit pada persendian Radang usus buntu Asma Tinggal bersama orang batuk darah Batuk > 4 minggu Muntah darah Sering berkeringat malam hari Kencing batu / darah Masih ngompol Sakit kuning 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Malaria Gondok Kejang-kejang / ayan Gagap Pelupa Mau bunuh diri Merokok / 20 batang sehari Suka minuman keras Mengkonsumsi morphin / ganja / obatobat lain Pernah operasi Memakai kaca mata Memakai alat bantu dengar Berdarah terus bila terluka Alergi (makanan,obat-obatan, udara, debu, dll) Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia dikeluarkan dari Pendidikan apabila pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Mengetahui dan meneliti Dokter Pemeriksa Yang membuat pernyataan (. ) (. )
(PEMERIKSAAN KESEHATAN TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN ) No Dok : F.PUDIR III.UK.22 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 1 Yang bertanda tangan dibawah ini Prof.Dr.dr. Suprihati, M.Sc.Sp.THT, dengan ini menerangkan bahwa pada hari Tanggal telah melakukan pemeriksaan kesehatan Telinga, Hidung dan Tenggorokan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a :................................ Tempat/tanggal lahir :.. dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. a. A D :................................................. b. A S :................................................. 2. H i d u n g :................................................. 3. Tenggorokan :................................................. 4. Audiometri :............................................... KESIMPULAN :...................................................... Prof.Dr.dr. Suprihati, M.Sc, Sp.THT
(PEMERIKSAAN KESEHATAN MATA) No Dok : F.PUDIR III.UK.21 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 1 Yang bertanda tangan dibawah ini dr. Norma D. Handojo, Sp.M, dengan ini menerangkan bahwa pada hari tanggal., telah melakukan pemeriksaan Kesehatan Mata dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di P I P Semarang : N a m a :................................ Tempat/tanggal lahir : dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : 1. V i s u s : O D............. O S............. 2. Lapang pandang :. 3. Koreksi : O D............. O S.............. 4. Pembeda Warna : Baik / Kurang / Jelek 5. Pemeriksaan Luar :................................. 6. Pemeriksaan Dalam :................................. KESIMPULAN :........................................................ dr. Norma D. Handojo, Sp.M
(PEMERIKSAAN RONTGEN) No Dok : F.PUDIR III.UK.34 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 1 Yang bertanda tangan di bawah ini. dr. Zakiyah, Sp. Rad, dengan ini menerangkan bahwa pada hari tanggal, telah melakukan pemeriksaan Rontgent dari seorang Calon Taruna Diklat awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a :............................... Tempat/tanggal lahir :... Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut : 1. Jantung : 2. Paru : KESIMPULAN :.............................. dr. Zakiyah, Sp. Rad
(PEMERIKSAAN LABORATORIUM) No Dok : F.PUDIR III.UK.33 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 1 Yang bertanda tangan dibawah ini, dr.erma Lestari, Sp.PK, dengan ini menerangkan bahwa pada hari. tanggal.. telah melakukan Pemeriksaan Kesehatan dari seorang Calon Taruna Diklat Awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a :................................ Tempat/tanggal lahir : dengan hasil-hasil pemeriksaan sebagai berikut : DARAH URINE SEKRET Hb : ph : Coccus : Leukosit : Protein : Batang : L E D : Glukosa : Diplococcus : Diff. Count : Darah Samar : Leukosit : Hbs Ag : Bakteri : Trichomonas : VDRL / TPHA : Berat Jenis : Candidosis : SGPT : Sediment : Lain-lain SGOT : Narkoba : Ureum - Amphetamine : Creatin - Cannabinoid : Darah Malaria ( Selektif) GDS (Gula Darah Sewaktu) Pasfoto dr.erma Lestari, Sp.PK
(HASIL PEMBACAAN ELECTROCARDIOGRAM) No Dok : F.PUDIR III.UK.35 Tgl Terbit : 1 Juli 2013 No Rev : 00 Tgl.Rev: Hal: 1 dari 1 Yang bertanda tangan di bawah ini. dr. Prawitasari Eviarini, Sp.PD, dengan ini menerangkan bahwa pada hari tanggal, telah melakukan pemeriksaan ECG dari seorang Calon Taruna Diklat awal Perhubungan di PIP Semarang : N a m a :............................... Tempat/tanggal lahir :... Dengan hasil Pemeriksaan sebagai berikut : Irama : Frekuensi : /menit Posisi Elektrik : Normal/Intermediate/Semi Vertical/Semi Horisontal Axis : N/LAD/RAD/Superior Zona Transisi : Gelombang P : Normal/Bifasic/Pulmonal/Mitral Gelombang QRS : Interval PR : Interval QRS : Segmen ST : Isoelectric/Elevated/Depressed Gelombang T : Upward/Inverted Gelombang U : Lain-lain : KESIMPULAN :.............................. dr. Prawitasari Eviarini, Sp.PD