PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017

Transkripsi

1 PEMBEKALAN GPDT MAPPI 2017 Merauke, 4-8 Desember 2017 Panitia Rekrutmen Guru Penggerak Daerah Terpencil (GPDT) Kabupaten Mappi 2017 mengundang seluruh pelamar yang lolos seleksi GPDT-Mappi 2017 untuk mengikuti (wajib) Pembekalan Pra-Keberangkatan di Merauke dari tanggal 4 hingga 8 Desember Pemberangkatan dilakukan setelah pembekalan selesai. Jadwal pembekalan adalah sebagai berikut: Tanggal Kegiatan Pemateri 3 Desember 2017 GPDT tiba di Merauke 4 Desember 2017 Pembekalan tentang pendidikan, sekolah, dan Kab. Mappi 5 Desember 2017 Pembekalan Psikologi dan Interpersonal Skill Tim Pendidikan Tim Psikologi 6-8 Desember 2017 Pembekalan Fisik dan Survival Tim Kodim 1707 Seluruh GPDT sudah berada di Merauke pada tanggal 3 Desember 2017 dan langsung menuju pendokan yang disediakan: Rumah BINA KAME Jalan Angkasa Klapa Lima, Lorong Rumah Sakit Bunda Pengharapan, Merauke GPDT-Mappi 2017 harus menyiapkan dan menandatangani: 1. Formulir Persetujuan Keluarga (terlampir di halaman 3) 2. Formulir Kesediaan Mengikuti Pembekalan dan Keberangkatan (terlampir di hal. 4) 3. Formulir Riwayat Kesehatan (terlampir di halaman 6) 4. Kartu BPJS Kesehatan atas nama GPDT dan fotokopinya 1 lembar 5. Melakukan Tes Kesehatan yang meliputi: EKG, Malaria, Darah lengkap, Urine lengkap, Hepatitis, dan Creatinin di Puskesmas atau Rumah Sakit Pemerintah. Biaya pemerikasaan akan diganti dengan menyerahkan hasil tes kesehatan disertai kuitansi yang sah. Panitia menanggung biaya transportasi dari daerah asal dan akomodasi selama di Merauke dengan ketentuan: 1. Tiket akan diganti dengan sistem reimburs, dengan menggunakan maskapai kelas Ekomoni Promo 2. Biaya transportasi akan diganti oleh panitia dengan mengisi formulir cost reimbursement (terlampir di halaman 5) dengan melampirkan bukti pengeluaran yang sah, seperti tiket, kuitansi, atau bukti pembayaran sah lainnya. Tiket dari daerah menuju ke Bandara juga diganti dengan melampirkan tiket, kuitansi atau bukti pembayaran lainnya yang sah. 1

2 3. Panitia akan mengganti biaya transportasi kelas ekonomi sesuai dengan nominal yang tertera dalam tiket/kuitansi yang sahdengan nilai maksimal sesuai pagu sebagai berikut: No. Asal GPDT Pagu Maksimal 1 Provinsi Sumatera Utara Rp ,- 2 Provinsi Sumatera Barat Rp ,- 3 Provinsi Riau Rp ,- 4 Provinsi Bengkulu Rp ,- 5 Provinsi Jawa Barat Rp ,- 6 Provinsi Jawa Tengah Rp ,- 7 Provinsi Jawa Timur Rp ,- 8 Provinsi Nusa Tenggara Barat Rp ,- 9 Provinsi Nusa Tenggara Timur Rp ,- 10 Provinsi Sulawesi Selatan Rp ,- 11 Provinsi Maluku Rp ,- 12 Provinsi Papua Barat Rp ,- 13 Provinsi Papua Rp ,- 4. GPDT berangkat ke Merauke dapat menggunakan rute (saran): area Sumatera Utara: - Medan Jakarta Jayapura Merauke (Lion) - Medan Jakarta Makassar Merauke (Sriwijaya) area Sumatera Barat: Padang Jakarta Makassar Merauke (Lion/Sriwijaya) area Riau: Pekanbaru Jakarta Makassar Merauke (Lion/Sriwijaya) area Bengkulu: Bengkulu Jakarta Jayapura Merauke (Lion) area Jawa Barat: - Bandung Surabaya Merauke (Lion/Sriwijaya) - Jakarta Makassar Merauke (Sriwijaya) area Jawa Timur: Surabaya Merauke (Sriwijaya/Lion/Batik) area Jawa Tengah: Yogyakarta Surabaya Makassar Merauke (Lion) area Nusa Tenggara Barat: Bima Denpasar Makassar Merauke (Lion/Sriwijaya) area Nusa Tenggara Timur: - Kupang Surabaya Makassar Merauke (Lion/Sriwijaya) - Ende Kupang Surabaya Makassar Merauke (Lion/Sriwijaya) - Waikabubak Denpasar Makassar Merauke (Sriwijaya) - Flores Makassar Merauke (Sriwijaya/NAM Air) area Sulawesi Selatan: Makassar Merauke (Batik/Sriwijaya/Lion) area Maluku: Ambon Makassar Merauke (Lion) area Papua Barat: Manokwari Jayapura Merauke (Sriwijaya) area Papua: Jayapura Merauke (Garuda/Sriwijaya/Lion) 2

3 FORMULIR PERSETUJUAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Pekerjaan : Alamat : adalah orang tua dari Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Status : Agama : Pendidikan : Alamat : Memberikan Persetujuan bagi anak saya untuk bekerja sebagai Guru Penggerak Daerah Terpencil di Kabupaten Mappi, Papua dengan kontrak kerja selama 2 tahun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun., 2017 Yang membuat pernyataan, Nama: 3

4 FORMULIR KESANGGUPAN MENGIKUTI PEMBEKALAN DAN PENEMPATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Nomor KTP : Dengan ini menyatakan akan mengikuti seluruh proses persiapan keberangkatan Guru Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi. Apabila dinyatakan lulus bersedia ditempatkan di seluruh distrik (kecamatan) di Kabupaten Mappi Dan Saya bersedia mengganti seluruh biaya proses persiapan keberangkatan, jika mengundurkan diri atau melarikan diri dari proses persiapan keberangkatan dan/atau saat penempatan. Demikian surat pernyataan dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., 2017 Yang membuat pernyataan, *) tempelkan materai Rp Nama: 4

5 Yang bertanda tangan di bawah ini: FORMULIR PENGAJUAN COST-REIMBURSEMENT Nama Lengkap : Harga Tiket Pesawat : Rp. Biaya transportasi lokal Darat dari ke/bandara/penginapan : Rp. Total Biaya : Rp. Nama Bank Transfer : Kantor Cabang Bank : Nomor Rekening : Atas Nama Pemilik : Dengan ini Saya mengajukan klaim pengganti biaya transport kegiatan Pembekalan Guru Penggerak Daerah Terpencil Kabupaten Mappi Pengganti biaya tersebut dikirim ke rekening di atas setelah Saya menyerahkan bukti Tiket, airport tax, Boardingpass Pesawat serta bukti kuitansi yang sah untuk semua pengeluaran. Merauke, 2017 Yang mengajukan, (...) Setuju dibayar Diperiksa oleh Disiapkan oleh Dr. Gabriel Lele Asih Kusumaningtyas Ardiyati Dwi Astuti 5

6 FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap : Tempat, tanggal lahir : Jenis Kelamin : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa sesuai pengetahuan saya, riwayat kesehatan saya adalah 1 1. Pernah menderita penyakit di bawah ini Penyakit Ya Tidak Penyakit Ya Tidak Penyakit Ya Tidak Sering fu Maag Sering sakit kepala Asthma Sakit kuning Gangguan bicara TBC Batu empedu Ayan/epilepsy Radang paru Hernia Kencing manis Bronchitis Ambeien Kencing nanah Radang selaput paru Gangguan saluran kencing Infeksi lain akibat hubungan seks Stroke Gangguan ginjal Demam Tifoid Demam Rheumatik Batu ginjal Disentri amuba Darah tinggi Nyeri Punggung Malaria Penyakit jantung Gangguan sendi Patah tulang Nyeri dada kiri Sakit kulit Pingsan berulang Varices Sulit tidur Tumor Gangguan saluran cerna Gugup atau gangguan mental 2. Saat ini sedang dalam pengobatan/minum obat? [ Ya Tidak ] Alergi obat/makanan jika ya jelaskan (apa dan kapan): 3. Pernah menderita batuk berdarah? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (apa dan kapan): 4. Memiliki kelainan darah dan atau air seni (urine)? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 1 Untuk nomor 1 beri tanda silang (X) pada Ya atau Tidak Untuk nomor 2 hingga 18 coret yang tdak benar 6

7 5. Pernah dirawat? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 6. Pernah tidak masuk kerja (beraktiiitas) dalam waktu lama (lebih dari 1 bulan)? [ Ya Tidak ] Jika ya jelaskan (mengapa dan kapan) : 7. Pernah operasi? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (apa dan kapan) : 8. Pernah menderita kecelakaan? [ Ya Tidak ], jika ya jelaskan: a. Apakah ada trauma kepala pada saat kecelakaan: [ Ya Tidak ] b. Apakah dirawat? [ Ya Tidak ], Jika dirawat berapa lama? c. Saat kecelakaan kehilangan kesadaran? [ Ya Tidak ], jika ya berapa lama? 9. Apakah anda pernah konsultasi ke dokter ahli jiwa? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan (mengapa dan kapan): 10. Sedang mengkonsumsi obat secara teratur? [ Ya Tidak ] jika ya sebutkan obatnya: 11. Dalam program penurunan berat badan dalam 3 tahun terakhir? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 12. Pernah ditolak asuransi kesehatan? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 13. Pernah ditolak melamar kerja karena masalah kesehatan? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 14. Pernah mendapat kompensasi akibat gangguan kesehatan permanen? [ Ya Tidak ] jika ya jelaskan: 7

8 15. Saat ini merasa dalam keadaan sehat? [ Ya Tidak ] jika tdak jelaskan: 16. Merokok? [ Ya Tidak ] jika ya sudah berapa lama :, berapa batang per hari : 17. Peminum minuman beralkohol? [ Ya Tidak ] jika ya sudah berapa lama : 18. Khusus untuk Wanita: a. Mendapat haid secara teratur? [ Ya Tidak ] b. Haid mengeluarkan darah berlebihan (ganti pembalut ± 8 kali/hari)? [ Ya Tidak ] c. Meminum pil kontrasepsi? [ Ya Tidak ], jika ya sudah berapa lama: d. Setiap haid menimbulkan rasa nyeri? [ Ya Tidak ], jika ya sejak kapan : e. Memerlukan istirahat pada saat haid? [ Ya Tidak ] f. Saat ini sedang hamil? [ Ya Tidak ] Demikian surat pernyataan riwayat kesehatan ini saya dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya., 2017 Yang membuat pernyataan, Nama: 8