FORMULIR "DAMANDIRI AWARD" (KATEGORI PENGUSAHA MIKRO TERBAIK) SYARAT UMUM : 1. Warga Negara Indonesia. 2. Memiliki usaha yang sudah berjalan minimal dalam 2 tahun terakhir. 3. Memiliki harta atau kekayaan bersih (tidak termasuk tanah dan bangunan yang ditempati) maksimal Rp 50 juta. 4. Memiliki penjualan atau omset usaha per tahun maksimal Rp 250 juta. 5. Belum pernah meraih penghargaan sejenis tingkat nasional. PETUNJUK PENGISIAN JAWABAN 1. Jawablah formulir isian ini dengan menggunakan tulisan tangan bertinta hitam. 2. Lingkari Pilihan jawaban yang menurut Anda paling sesuai pada setiap butir pertanyaan. 3. Lengkapi formulir Anda dengan melampirkan data-data pendukung, seperti : fotokopi ijasah, sertifikat, piagam, surat keterangan, foto usaha, dan Iain-lain. 4. Kirimkan formulir berikut data pendukung ke sekretariat panitia, dengan alamat: Panitia DAMANDIRI AWARD d.a. Strategic Business Consultant (SBC) PT. Mitra Handalan Solusindo Graha BIP Lt. 3 Jl. Jend. Gatot Subroto Kav. 23 Jakarta 12930 I. Data : 1. N a m a :... 2. A I a m a t :... 3. Provinsi :... 4. Tempat/Tgl. lahir :... 5. Jenis kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN 6. Pendidikan terakhir : a. SD c. SMA e. Sarjana b. SMP d. Diploma f. Lainnya... 7. Status perkawinan : a. Lajang b. Duda c. Janda d. Menikah 8. Jumlah anak dan pendidikan terakhir: No Nama Tempat / Tanggal Lahir Pendidikan 9. Nama Usaha :... 10. Alamat Usaha RT/RW... Desa/Kelurahan... Kecamatan... Kabupaten/Kota... Kode Pos... Propinsi... 11. No. Telpon/HP :... 12. No. Fax (jika ada) :... 13. Email (jika ada) :... 14. Jenis Usaha : a. Jasa d. Peternakan g. lainnya... b. Perdagangan e. Perikanan c. Pabrikan f. Pertanian
15. Bagaimana status usaha atau bentuk usaha Anda sekarang? a. miliksendiri d. Koperasi g. PT b. milik orang lain e. Firma h. lainnya... c. Usaha Dagang (UD) f. CV 16. Barang atau jasa yang dihasilkan dan dijual : 17. Apakah Anda memperoleh bantuan atau pembinaan dari lembaga atau pihak lain? a. Pernah b. Pernah dan masih mendapat bantuan atau pembinaan c. Tidak pernah (lanjutkan ke pertanyaan No. 20) 18. Jika pernah, maka dalam bentuk apa bantuan atau pembinaan tersebut? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban) a. Permodalan b. Bukan permodalan c. Keduanya 19. Nama lembaga atau pihak yang telah memberikan pembinaan atau bantuan : No Nama Lembaga/Pihak yg Membantu Periode Lama Pembinaan II. Daftar Pertanyaan 20. Berapa lama Anda telah menjadi pengusaha mikro: a. kurang dari 2 tahun b. 2 tahun sampai dengan 5 tahun c. antara 5 tahun sampai dengan 10 tahun d. lebih dari 10 tahun 21. Bagaimana sejarah awal usaha Anda? a. Merupakan usaha yang saya rintis sendiri. b. Merupakan usaha yang saya bangun bersama teman saya. c. Merupakan usaha yang merupakan warisan keluarga. d. Merupakan usaha kemitraan dengan pihak lainnya. 22. Dari mana modal yang Anda peroleh dalam menjalankan awal usaha Anda? a. Modal sendiri c. Pinjaman teman b. Modal keluarga d. Pinjaman bank 23. Apakah dalam menjalankan usaha, Anda telah berhubungan dengan pemberi pinjaman - baik kepada perorangan maupun lembaga? 24. Jika Ya, jawab pertanyaan berikut ini : (i) Pemberi pinjaman lembaga (bank, koperasi dan Iain-lain), jumlah pinjaman a. Kurang dari 1 juta rupiah b. 1 juta sampai dengan 5 juta rupiah c. antara 5 juta sampai dengan 10 juta rupiah d. antara 10 juta sampai dengan 25 juta rupiah e. antara 25 juta sampai dengan 50 juta rupiah f. lebih dari 50 juta rupiah (ii) Pemberi pinjaman lainnya (bukan lembaga), jumlah maksimal pinjaman : a. Kurang dari 1 juta rupiah b. 1 juta sampai dengan 5 juta rupiah c. antara 5 juta sampai dengan 10 juta rupiah d. antara 10 juta sampai dengan 25 juta rupiah e. antara 25 juta sampai dengan 50 juta rupiah f. lebih dari 50 juta rupiah
25. Berapa jam rata-rata dalam sehari Anda mencurahkan waktu untuk menjalankan usaha Anda? a. kurang dari 5 jam c. antara 8 sampai dengan 12 jam b. 5 jam sampai dengan 8 jam d. Lebih dari 12 jam 26. Selama menjalankan usaha apakah Anda pernah mengalami kegagalan? a. Pernah (lanjutkan ke pertanyaan 29) b. Tidak pernah 27. Apabila tidak pernah mengalami kegagalan, apakah Anda sekarang merasa sudah berhasil? (lanjutkan ke pertanyaan 32) 28. Apabila sekarang Anda sudah merasa berhasil, apakah ada niat untuk mengembangkan usaha atau berusaha di bidang lain? 29. Terkait dengan pertanyaan No. 26, apabila Anda pernah mengalami kegagalan, berapa kali Anda mengalami kegagalan usaha? a. kurang dari 3 kali c. 6 sampai dengan 10 kali b. 3 sampai dengan 5 kali d. lebih dari 10 kali 30. Setelah mengalami kegagalan dalam berusaha, apakah Anda mengganti jenis usaha atau memindahkan tempat usaha Anda? (lanjutkan ke pertanyaan 32) 31. Setelah Anda mengganti atau memindahkan tempat usaha Anda, apakah Anda merasa lebih berhasil? 32. Selama anda menjalankan usaha, pernahkah Anda belajar dari kegagalan orang lain? a. Ya pernah b. Tidak pernah (lanjutkan ke pertanyaan 34) 33. Apakah dengan mempelajari kegagalan orang lain tersebut, bagi Anda memiliki manfaat? a. Ya bermanfaat b. Tidak bermanfaat 34. Menurut pendapat Anda, apakah Anda termasuk orang yang tergolong sebagai berikut? a. Saya termasuk orang yang kurang berani mengambil risiko. b. Saya termasuk orang yang sedang-sedang saja dalam mengambil risiko. c. Saya orang yang berani mengambil risiko. 35. Apakah Anda memiliki gambaran ke depan (perencanaan) mengenai usaha Anda? a. Ya memiliki perencanaan b. Tidak memiliki perencanaan 36. Apakah Anda memiliki cita-cita pada awal Anda mulai berusaha? 37. Apakah cita-cita yang diinginkan pada awal usaha Anda, saat ini sudah tercapai? a. Sudah tercapai b. Hampir tercapai c. Sulit tercapai 38. Apakah Anda pernah mengalami kerugian yang cukup besar dalam usaha Anda? a. Ya pernah b. Tidak pernah 39. Apabila mengalami kerugian yang cukup besar, maka sikap apa yang diambil oleh Anda untuk mengatasi keadaan tersebut? (boleh memilih lebih dari 1 jawaban ) a. Berhemat b. Meminjam atau menggadaikan barang c. Menjual barang atau harta yang dimiliki 40. Apakah dalam Anda berusaha, Anda pernah mendapat ejekan atau cacian atau kritikan dari orang lain? a. Sering b. Pernah c. Tidak pernah (lanjutkan ke pertanyaan 43) 41. Apabila Anda mendapat ejekan, cacian atau kritikan dalam menjalankan usaha, bagaimana Anda menyikapi kondisi tersebut? a. Mempelajari b. Emosi atau marah c. Membiarkan 42. Apakah ejekan,cacian dan kritikan tersebut bermanfaat buat perkembangan usaha Anda? a. Ya bermanfaat b. Kurang bermanfaat c. Tidak bermanfaat 43. Apakah Anda merupakan anggota suatu kelompok usaha? (lanjutkan ke pertanyaan 45)
44. Berapa lama Anda telah menjadi anggota kelompok usaha tersebut? a. kurang dari 1 tahun c. 3 sampai dengan 5 tahun b. 1 sampai dengan 3 tahun d. lebih dari 5 tahun 45. Berapa modal awal usaha Anda? a. kurang dari 1 juta rupiah b. 1 sampai dengan 5 juta rupiah c. antara 5 sampai dengan 10 juta rupiah d. antara 10 sampai dengan 25 juta rupiah e. lebih dari 25 juta rupiah 46. Berapa modal usaha Anda sekarang 1 a. kurang dari 1 juta rupiah b. 1 sampai dengan 5 juta rupiah c. antara 5 sampai dengan 10 juta rupiah d. antara 10 sampai dengan 25 juta rupiah e. lebih dari 25 juta rupiah 47. Berapa jumlah harta/kekayaan (tidak termasuk tanah dan rumah yang ditempati) pada tahun pertama Anda mulai berusaha? a. kurang dari 5 juta rupiah b. 5 sampai dengan 10 juta rupiah c. antara 10 sampai dengan 25 juta rupiah d. antara 25 sampai dengan 50 juta rupiah e. lebih dari 50 juta rupiah 48. Berapa jumlah harta/kekayaan (tidak termasuk tanah dan rumah yang ditempati) Anda sekarang 1 a. kurang dari 5 juta rupiah b. 5 sampai dengan 10 juta rupiah c. antara 10 sampai dengan 25 juta rupiah d. antara 25 sampai dengan 50 juta rupiah e. lebih dari 50 juta rupiah 49. Berapa jumlah tenaga kerja yang terlibat di awal usaha Anda? a. kurang dari 3 orang b. 3 sampai dengan 5 orang c. 6 sampai dengan 10 orang d. 11 sampai dengan 25 orang e. lebih dari 25 orang 50. Berapa jumlah tenaga kerja yang terlibat dalam usaha Anda sekarang? a. kurang dari 3 orang b. 3 sampai dengan 5 orang c. 6 sampai dengan 10 orang d. 11 sampai dengan 25 orang e. lebih dari 25 orang 51. Berapa rata-rata penjualan usaha Anda per mingqu / bulan / tahun pada tahun pertama usaha anda? Per Minggu (Rp) Per Bulan (Rp) Per Tahun (Rp) a. Sampai dengan 750.000 Sampai dengan 3.000.000 Sampai dengan 36.000.000 b. Antara 750.000 s/d 1.500.000 Antara 3.000.000 s/d 6.000.000 Antara 36.000.000 s/d 72.000.000 c. Antara 1.500.000 s/d 3.000.000 Antara 6.000.000 s/d 12.000.000 Antara 72.000.000 s/d 144.000.000 d. Antara 3.000.000 s/d 5.000.000 Antara 12.000.000 s/d 20.000.000 Antara 144.000.000 s/d 250.000.000 e. Lebih besar dari 5.000.000 Lebih besar dari 20.000.000 Lebih besar dari 250.000.000 52. Berapa rata-rata penjualan usaha Anda per minggu / bulan / tahun sekarang? Per Minggu (Rp) Per Bulan (Rp) Per Tahun (Rp) a. Sampai dengan 750.000 Sampai dengan 3.000.000 Sampai dengan 36.000.000 b. Antara 750.000 s/d 1.500.000 Antara 3.000.000 s/d 6.000.000 Antara 36.000.000 s/d 72.000.000 c. Antara 1.500.000 s/d 3.000.000 Antara 6.000.000 s/d 12.000.000 Antara 72.000.000 s/d 144.000.000 d. Antara 3.000.000 s/d 5.000.000 Antara 12.000.000 s/d 20.000.000 Antara 144.000.000 s/d 250.000.000 e. Lebih besar dari 5.000.000 Lebih besar dari 20.000.000 Lebih besar dari 250.000.000
53. Apakah Anda yakin usaha Anda akan tetap berjalan tanpa keterlibatan Anda secara langsung? a. Ya, saya yakin b. Tidak yakin (lanjutkan ke pertanyaan 55) 54. Jika Anda yakin usaha Anda akan tetap berjalan tanpa keterlibatan Anda, sebutkan alasannya! a. Ya, saya yakin karena sudah mempunyai orang kepercayaan yang menjalankan usaha. b. Ya, saya yakin karena sudah mempunyai sistem dan pembagian kerja yang baik. c. Ya, saya yakin karena keluarga saya dapat menjalankan usahanya. d. Ya, saya yakin karena barang dan jasa sudah laris dan dicari banyak pelanggan. 55. Jika Anda tidak yakin usaha Anda akan tetap berjalan tanpa keterlibatan Anda, sebutkan alasannya! a. Ya, saya tidak yakin karena tidak mempunyai orang kepercayaan yang menjalankan usaha. b. Ya, saya tidak yakin karena tidak mempunyai sistem dan pembagian kerja yang baik. c. Ya, saya tidak yakin karena keluarga saya tidak dapat menjalankan usahanya. d. Ya, saya tidak yakin karena barang atau jasa belum memiliki pelanggan yang banyak. 56. Apakah Anda secara teratur mencatat seluruh pengeluaran dan pemasukan atas usaha yang Anda lakukan? 57. Apakah Anda memisahkan catatan pengeluaran/pemasukan usaha dengan catatan pengeluaran/pemasukan untuk pribadi atau keluarga? 58. Apakah Anda pernah mengikuti kegiatan pameran/pelatihan/seminar dan Iain-lain, yang berguna buat usaha Anda? a. Pernah b. Belum pernah (lanjut ke pertanyaan 60) 59. Bila pernah mengikuti kegiatan tersebut di atas, maka berapa kali dalam setahun terakhir Anda mengikuti kegiatan tersebut? a. Kurang dari 3 kali dalam setahun b. 3 sampai dengan 5 kali dalam setahun c. 6 sampai dengan 10 kali dalam setahun d. lebih dari 10 kali dalam setahun 60. Apakah Anda memiliki buku tabungan? 61. Apakah Anda menabung secara teratur di suatu Bank/Koperasi/lembaga simpan pinjam? 62. Apabila Anda memiliki pinjaman, bagaimana Anda membayar angsuran? a. Rutin dan teratur b. Tidak rutin, tergantung kondisi 63. Berapakah tingkat bunga pinjaman yang Anda terima? a. sampai dengan 5% per tahun b. antara 5% sampai dengan 10% per tahun c. antara 10% sampai dengan 20% per tahun d. antara 20% sampai dengan 30% per tahun e. lebih dari 30% per tahun 64. Berapa tenaga kerja perempuan yang terlibat dalam usaha Anda? a. Tidak ada (nol) b. kurang dari 3 orang c. 3 sampai dengan 5 orang d. 6 sampai dengan 10 orang e. 11 sampai dengan 25 orang f. lebih dari 25 orang 65. Berapa tenaga kerja yang yang memiliki cacat tubuh (tuna rungu, tuna wicara, tuna daksa, tuna netra, tuna grahita dll.), dilibatkan dalam usaha Anda? a. Tidak ada (nol) b. kurang dari 3 orang c. 3 sampai dengan 5 orang d. 6 sampai dengan 10 orang e. 11 sampai dengan 25 orang f. lebih dari 25 orang
66. Berapa tenaga kerja yang terlibat dalam usaha Anda berasal dari lingkungan dekat /desa/tetangga Anda? a. Tidak ada (nol) b. kurang dari 3 orang c. 3 sampai dengan 5 orang d. 6 sampai dengan 10 orang e. 11 sampai dengan 25 orang f. lebih dari 25 orang 67. Apakah Anda pernah mempunyai jabatan sosial di lingkungan Anda (misal : Ketua RT, Ketua Pemuda, Bendahara Masjid dan Iain-lain) a. Ya pernah b. Pernah dan sekarang masih menjabat c. Belum pernah 68. Apakah Anda pernah mendapat penghargaan dari lingkungan sekitar Anda atas prestasi atau sumbangan yang dilakukan atau inisiatif Anda? 69. Apakah Anda pernah mengikuti gerakan penghijauan atau menanam pohon di lingkungan sekitar? 70. Apakah usaha Anda menghasilkan limbah/sampah yang dapat mencemarkan lingkungan? 71. Bila menghasilkan limbah, apakah Anda mempunyai upaya untuk menangani limbah atau sampah tersebut agar tidak mencemari lingkungan? 72. Apakah hasil upaya pengolahan limbah tersebut, dapat menghasilkan produk/barang yang memiliki nilai ekonomis? a. Ya b Tidak PERNYATAAN MENGISI KETERANGAN DENGAN SEBENAR-BENARNYA Dengan ini, saya telah memberikan keterangan dan informasi yang sejelas-jelasnya, sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Saya menyatakan tidak keberatan jika suatu saat Panitia DAMANDIRI AWARD melakukan peninjauan atau verifikasi baik secara langsung, tidak langsung maupun melalui sumber yang lain....,2005 Hormat saya, (...) Nama dan jabatan