Lampiran 1.A. Dasa Wisma :... DATA WARGA BINAAN TP-PKK

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Lampiran 1.A. Dasa Wisma :... DATA WARGA BINAAN TP-PKK"

Fanny Yanti Sudjarwadi
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Lampiran 1.A Dasa Wisma :... DATA WARGA BINAAN TP-PKK No. Registrasi :... No. KTP :... Nama :... Jabatan :... Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan Tempat Lahir :... Tgl. Lahir / Umur :.../.../... Umur... Status : Menikah Lajang Janda Duda Agama : Islam Kristen Katholik Hindu Budha Khonghuchu Kepercayaan Lain... Alamat :... RT. RW Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Pendidikaan : Tidak Tamat SD SD/MI SMP/ Sederajat SMU/ SMK/Sederajat Diploma S1 S2 S3 Pekerjaan : Petani Pedagang Swasta Wirausaha PNS TNI/Polri Lainnya... Akseptor KB : Ya Tidak Jenis Aseptor KB... Aktif dalam kegiatan Posyandu : Ya Tidak Frekuensi/volume...kali/... Memiliki Tabungan : Ya Tidak Mengikuti KelompokBelajar : Ya Tidak Jenis : Paket A Paket B Paket C KF Ikut dalam Kegiatan Koperasi : Ya Tidak

2 Lampiran 1.B KEGIATAN WARGA NO KEGIATAN AKTIVITAS (Y/T) KETERANGAN (JENIS KEGIATAN YANG DIIKUTI) 1. Penghayatan dan Pengamalan Pancasila 2. Kerjabakti 3. Rukun Kematian 4. Kegiatan Keagamaan 5. Jimpitan 6. Arisan 7. Lain Lain

3 DATA KELUARGA (Diisi oleh Kader, sumber kepala keluarga/ Kader) Lampiran 2.A Nama Kepala Keluarga :... Jenis Kelamain : Laki Laki Perempuan RT. RW Dusun/Lingk Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... CATATAN KELUARGA a. Jumlah Anggota Keluarga :... orang 1) Balita... anak ; 2) PUS... orang ; 3) WUS... orang ; 4) 3 Buta... orang ; 5) Ibu Hamil... orang 6) Ibu Menyusui... orang ; 7) Lansia... orang NO. NAMA ANGGOTA KELUARGA STATUS DLM KELUARGA STATUS (Kawin/Tdk. Kawin) JENIS KELAMIN TGL. LAHIR/ UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN L P Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, keluarga, dll Status : kawin, tidak kawin b. Makanan Pokok Sehari-Hari : Beras Non Beras Jenis. c. Mempunyai Jamban Keluarga : Ya Tidak d. Sumber Air Keluarga : PDAM Sumur Sungai Lainnya e. Memiliki Tempat Pembuangan Sampah : Ya Tidak f. Mempunyai Saluran Pembuangan Air Limbah : Ya Tidak g. Menempel Stiker P4K : Ya Tidak h. Kriteria Rumah : Sehat Kurang Sehat i. Aktifitas UP2K : Ya Tidak ; Jenis Usaha...

4 Lampiran 2.B PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA NO KATEGORI KOMODITI JUMLAH Peternakan Tanaman obat Ayam Kambing Jahe 100 ekor 10 ekor 10 Kategori : [peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tahaman keras,lainnya] INDUSTRI RUMAH TANGGA Lampiran 2.C NO KATEGORI KOMODITI Volume Pangan Katering Kue kering Kategori : [pangan, sandang, konveksi, jasa, lain-lain]

5 Lampiran 3.A DATA PELATIHAN KADER (diisi anggota yang telah mengikuti/ aktif dalam kegiatan PKK) a. Nama :... b. Tanggal Masuk/ Sejak Tahun :.../.../... Tahun... c. Kedudukan / Fungsi :... d. Pelatihan yang pernah di ikuti : NO. NAMA PELATIHAN KADER KRITERIA TAHUN PENYELENGGARA KETERANGAN Kriteria : [diisi dengan kriteria kaderisasi] Keterangan : [diisi dengan bersertifikat/tidak bersertifikat]

6 Lampiran 4.A ISIAN DATA ASET DUSUN/ LINGKUNGAN (diisi TP-PKK Dusun) A. WARUNG PKK Nama Warung PKK :... Nama Pengelola :... Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Komoditi yang dijual : NO KOMODITI KATEGORI VOLUME Kategori : [Palawija, Makanan Pokok, dll]

7 Lampiran 4.B B. TAMAN BACAAN Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... Nama Taman Bacaan/ Perpustakaan :... Nama Pengelola :... Jumlah Buku Bacaan :... buku Jenis Buku Bacaan: NO JENIS BUKU KATEGORI JUMLAH Jenis buku : [Tanaman hias, tanaman obat, bacaan anak, dll] Kategori : [pertanian, Pendidikan, ketrampilan keluarga]

8 Lampiran 4.C C. KOPERASI Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... NO. NAMA KOPERASI JENIS KOPERASI STATUS HUKUM BERBADAN HUKUM BLM. BERBADAN HUKUM JUMLAH ANGGOTA L P Jenis Koperasi : [simpan pinjam, usaha bersama, dll]

9 Lampiran 4.D D. KEJAR PAKET Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov.... NO NAMA KEJAR PAKET/ KF/ PAUD JENIS PAKET (A/B/C/KF/ PAUD) JUMLAH WARGA BELAJAR/ SISWA JUMLAH PENGAJAR L P L P

10 Lampiran 4.E E. POSYANDU Dusun/Lingk... Desa/Kel...Kec... Kab/Kota...Prov Nama Posyandu :... - Pengelola :... - Sekretaris :... - Jenis Posyandu : Prataman Madya Purnama Mandiri Lansia - Jenis Kegiatan/ Layanan NO JENIS KEGIATAN/ LAYANAN FREKWENSI LAYANAN JUMLAH PETUGAS / PENGUNJUNG PARAMEDIS L P L P KETERANGAN LAIN

11 F. PENGHAYATAN PENGAMALAN PANCASILA (Kesadaran Hukum) NO JENIS KEGIATAN JUMLAH SOSIALISASI JUMLAH KADER L P Pencegahan Narkoba 2. Pencegahan KDRT 3. Pencegahan Trafiking 4. Pencegahan Pornografi

dokumen-dokumen yang mirip

CATATAN KELUARGA CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : TAHUN : SUMBER AIR :

CATATAN KELUARGA CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA : TAHUN : SUMBER AIR : CATATAN KELUARGA Lampiran III - 18 CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH : ANGGOTA KELOMPOK DASA : JAMBAN KELUARGA : TAHUN : SUMBER AIR : STATUS JENIS NAMA ANGGOTA TGL/BL/TH KELAMIN TEMPAT KELUARGA TIDAK