KUESIONER PENELITIAN

Lampiran 1 KUESIONER PENELITIAN GAMBARAN PENATALAKSANAAN DIET JANTUNG DAN STATUS GIZI PASIEN PENDERITA HIPERTENSI KOMPLIKASI PENYAKIT JANTUNG YANG RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM BANDUNG MEDAN TAHUN 2012 Nomor Responden : Data Umum Karateristik Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Suku : 5. Pendidikan : 6. Pekerjaan : 7. Pendapatan : 8. Berat Badan : 9. Tinggi Badan : 10. Lama Menderita Hipertensi : TINDAKAN KEPATUHAN PASIEN DALAM MELAKSANAKAN DIET JANTUNG DI RSU BANDUNG MEDAN 1. Apa saja yang harus diperhatikan Bapak/Ibu dalam menjalani diet yang diberikan oleh rumah sakit? a. Mengatur jenis makanan, jumlah makan, dan jadwal makan b. Mengatur jenis makanan dan jumlah makan c. Tidak tahu 2. Bagaimana aturan makan Bapak/ibu dalam menjalani diet yang diberikan? a. 3 kali makan selingan dan 3 kali makan utama b. 4 kali makan selingan dan 3 kali makan utama c. 1 kali makan selingan dan 2 kali makan utama

3. Apakah Bapak/Ibu selalu mengonsumsi diet yang diberikan setiap hari? a. Ya, selalu b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Tidak pernah, alasannya... 4. Jika ya, apakah Bapak/ibu selalu habis mengonsumsi diet yang diberikan dari rumah sakit? a. Ya b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Selalu tidak pernah habis 5. Apakah Bapak/Ibu menyukai masakan yang disediakan dari diet yang diberikan? a. Ya b. Biasa saja c. Tidak suka, alasannya... 6. Pernahkah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selain daripada makanan yang diberikan dalam diet? a. Tidak pernah sama sekali b. Kadang-kadang (3 sampai 4 kali dalam seminggu) c. Selalu (setiap hari) 7. Apakah Bapak/Ibu mengonsumsi makanan selingan yang diberikan rumah sakit? a. Ya b. Tidak 8. Makanan/minuman apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi diluar dari diet yang diberikan? a. Susu kedelai, bubur kacang hijau, buah-buahan segar dan kue-kue basah yang dikukus b. Jus timun, rujak, dan wortel/buncis kukus c. Susu tinggi lemak, nasi bungkus, biskuit keju, roti mentega dan gorengan 9. Apa yang biasa Bapak/Ibu konsumsi untuk sarapan pagi? a. Mengkonsumsi makanan yang diberikan dari pihak rumah sakit b. Mengkonsumsi roti tawar saja dengan teh manis c. Membeli lontong sayur atau nasi gurih yang berjualan di sekitar rumah sakit

10. Apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi jika lapar di antara waktu makan? a. makan buah-buah segar, kue-kue basah (dari RS) b. Sereal sarapan, bubur ayam c. Cake, cokelat, roti putih pakai mentega, ayam goreng, burger 11. Seberapa banyak Bapak/Ibu minum air dalam satu hari? a. 8 sampai 10 gelas perhari b. Kurang dari 8 gelas per hari c. Tidak tahu 12. Buah dan sayur apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi selama di rumah sakit? a. Pisang, pisang, sayur bayam, dan sayur sawi (dari RS) b. Alpukat, melon, sayur kangkung dan wortel c. Anggur, nangka, kembang kol, dan lobak

Lampiran 2 FORMULIR FOOD WEIGHING PADA MAKANAN YANG DIBERIKAN RSU BANDUNG KEPADA RESPONDEN SELAMA SATU HARI Nama Responden : Waktu Makan Nama Makanan Jenis Bahan Berat Masak (gr) Makanan Pagi Siang Malam

Lampiran 3 Hasil Analisis Data Pasien Hipertensi Komplikasi Jantung Yang Rawat Inap Di RSU Bandung Medan Umur pasien kategorik 21-30 tahun 31-40 tahun 41-50 tahun 51-60 tahun Frequency Percent Percent Percent 6 17,1 17,1 17,1 9 25,7 25,7 42,9 12 34,3 34,3 77,1 8 22,9 22,9 100,0 laki-laki perempuan Jenis Kelamin pasien Frequency Percent Percent Percent 16 45,7 45,7 45,7 19 54,3 54,3 100,0 batak toba batak karo jawa minang lainnya Suku pasien Frequency Percent Percent Percent 5 14,3 14,3 14,3 3 8,6 8,6 22,9 16 45,7 45,7 68,6 5 14,3 14,3 82,9 6 17,1 17,1 100,0 Pe ndidika n pa sien SMP SMA PT Frequency Percent P ercent Percent 6 17,1 17,1 17,1 17 48,6 48,6 65,7 12 34,3 34,3 100,0

pegawai swasta/karyawan swasta wiraswata lainnya Pekerjaan pasien Frequency Percent Percent 3 8,6 8,6 8,6 18 51,4 51,4 60,0 14 40,0 40,0 100,0 Percent Pendapatan pasien per bulan 500.000-<1.000.000 1.000.000-<2.500.000 2.500.000-3.500.000 tidak berpenghasilan Frequency Percent Percent Percent 2 5,7 5,7 5,7 15 42,9 42,9 48,6 12 34,3 34,3 82,9 6 17,1 17,1 100,0 <= 5 tahun 6-10 tahun 11-15 tahun Lama pasien Menderita Hipertensi Frequency Percent P erc ent Percent 18 51,4 51,4 51,4 15 42,9 42,9 94,3 2 5,7 5,7 100,0 Je nis Kela s Pasie n Hipertensi Komplika si Ja ntung Yang Ra wat Ina p kelas I kelas II kelas III Frequency Percent P erc ent Percent 4 11,4 11,4 11,4 8 22,9 22,9 34,3 23 65,7 65,7 100,0

kurus (<=18,4) normal (18,5-25) gemuk (>= 25,1) sta tus gizi responden Frequency Percent Perc ent Percent 2 5,7 5,7 5,7 29 82,9 82,9 88,6 4 11,4 11,4 100,0 tindakan kepatuhan responden kategorik sedang (12-23) kurang (<12) Frequency Percent Percent Percent 33 94,3 94,3 94,3 2 5,7 5,7 100,0 Skor Tindakan responden Yg hrs dipe rha tika n dlm menjalani diet salah Frequency Percent P ercent Percent 4 11,4 11,4 11,4 10 28,6 28,6 40,0 21 60,0 60,0 100,0 Skor tindakan aturan makan responden salah Frequency Percent P ercent Percent 1 2,9 2,9 2,9 2 5,7 5,7 8,6 32 91,4 91,4 100,0 Skor tindakan responden mengkonsumsi diet setiap hari Frequency Percent Percent Percent 3 8,6 8,6 8,6 32 91,4 91,4 100,0

Skor tinda kan responden habis mengkonsumsi diet setia p hari salah Frequency Percent P ercent Percent 4 11,4 11,4 11,4 16 45,7 45,7 57,1 15 42,9 42,9 100,0 Skor tindakan responden menyukai masakan yg disediakan dari diet yang diberikan salah Frequency Percent Percent Percent 19 54,3 54,3 54,3 12 34,3 34,3 88,6 4 11,4 11,4 100,0 Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan diluar dari diet RS Frequency Percent Percent Percent 34 97,1 97,1 97,1 1 2,9 2,9 100,0 Skor tindakan responden pernah mengkonsumsi makanan selingan di rumah sakit Frequency Percent Percent Percent 100,0 Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi jenis makanan/minuman diluar dari diet salah Frequency Percent Percent Percent 20 57,1 57,1 57,1 6 17,1 17,1 74,3 9 25,7 25,7 100,0

Skor tinda kan responden dalam mengkonsumsi makana n utk sarapan pa salah Frequency Percent P ercent Percent 5 14,3 14,3 14,3 2 5,7 5,7 20,0 28 80,0 80,0 100,0 Skor tinda kan responden dalam mengkonsumsi makana n se lingan salah Frequency Percent P ercent Percent 15 42,9 42,9 42,9 2 5,7 5,7 48,6 18 51,4 51,4 100,0 Skor tindakan responden dalam mengkonsumsi air dalam sehari salah Frequency Percent Percent Percent 10 28,6 28,6 28,6 25 71,4 71,4 100,0 Skor Tindakan responden dalam mengkonsumsi buah dan sayur selama di RS Frequency Percent Percent Percent 12 34,3 34,3 34,3 23 65,7 65,7 100,0

status gizi responden * JUmlah skor tindakan kepatuhan responden kategorik Crosstabulation status gizi res ponden kurus (<=18,4) normal (18,5-25) gemuk (>= 25,1) Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik Count % within status gizi res ponden % within JUmlah skor tindakan kepatuhan res ponden kategorik JUmlah skor tindakan kepatuhan responden kategorik sedang (12-23) kurang (<12) 2 0 2 100,0%,0% 100,0% 6,1%,0% 5,7% 28 1 29 96,6% 3,4% 100,0% 84,8% 50,0% 82,9% 3 1 4 75,0% 25,0% 100,0% 9,1% 50,0% 11,4% 33 2 35 94,3% 5,7% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Lampiran 4 MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS III RSU BANDUNG MEDAN A. Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Pagi : 2. telur dadar 3. tumis sawi 2. semur tahu 3. perkedel kentang 4. sayur gambas rebus 2. ikan balado 3. tahu goreng 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 2. tumis bayam wortel 3. ayam goreng 2. telur balado 3. tumis terong 4. tempe goreng 2. telur dadar 3. tahu tempe balado 1. teh manis 2. kue lemet Siang : 1. susu kedelai 2. bolu kukus Siang : 1. teh manis 2. bubur kacang hijau Siang: 1. susu kedelai 2. bolu kukus Siang: 1. bubur ketan hitam 2. teh manis Siang: 1. teh manis 2. kue nagasari Siang 1. teh manis 2. kue lapis Siang 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel emping 5. melon 2. soto ayam 3. perkedel jagung 4. tempe balado 5. pisang 2. gulai ayam 3. sayur sawi rebus 5. pisang 2. sayur sop 3. ikan goreng 5. pisang 2. ikan balado 3. sayur sop ayam 4. tahu tempe tauco 5. pepaya 2. sayur sop ayam 3. tempe goreng 5. semangka 2. gulai daging sapi 3. sayur sawi,timun, kacang panjang rebus 4. sambal balado 5. melon 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung rebus emping 5. pepaya 2. tahu tempe goreng balado 3. tumis pepaya muda 5. semangka 2. tumis kangkung 3. telur ceplok 5. pisang 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi 5. pepaya 2. sayur lodeh 3. semur daging 4. tempe goreng 5. jeruk manis 2. senur daging 3. tumis bayam 4. tempe goreng 5. jeruk manis 2. ikan goreng 3. sayur bayam wortel 4. perkedel kentang 5. pepaya

B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu ZatGizi Kalori (Kkal) 1126 1461 1595 1607 1215 1047 1298 Protein (gr) 34 72 30 70 39 32 27 Lemak (gr) 42 56 81 73 41 37 72 Karbohidrat (gr) 154 169 184 168 176 152 136 Natrium (mg) 703 65 114 95 370 103 110

Lampiran 5 MENU DIET JANTUNG IV SELAMA SEMINGGU SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS II RSU BANDUNG MEDAN A. Menu Diet Jantung IV Selama Seminggu Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu Pagi : 2. telur dadar 3. tumis sawi 2. semur tahu 3. perkedel kentang 4. sayur gambas rebus 2. ikan balado 3. tahu goreng 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 2. tumis bayam wortel 3. ayam goreng 2. telur balado 3. tumis terong 4. tempe goreng 2. telur dadar 3. tahu tempe balado 1. teh manis 2. kue lemet Siang : 1. susu kedelai 2. kue lapis Siang : 1. susu skim 2. bubur kacang hijau Siang: 1. susu kedelai 2. bolu kukus Siang: 1. bubur ketan hitam 2. susu kedelai Siang: 1. teh manis 2. kue nagasari Siang 1. susu kedelai 2. kue lapis Siang 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel emping 5. melon 2. soto ayam 3. perkedel jagung 4. tempe balado 5. pisang 2. gulai ayam 3. sayur sawi rebus 5. pisang 2. sayur sop 3. ikan goreng 5. pisang 2. ikan balado 3. sayur sop ayam 4. tahu tempe tauco 5. pepaya 2. sayur sop ayam 3. tempe goreng 5. semangka 2. gulai daging sapi 3. sayur sawi,timun, kacang panjang rebus 4. sambal balado 5. melon 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung rebus emping 5. pepaya 2. tahu tempe goreng balado 3. tumis pepaya muda 5. semangka 2. tumis kangkung 3. telur ceplok 5. pisang 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi 5. pepaya 2. sayur lodeh 3. semur daging 4. tempe goreng 5. jeruk manis 2. senur daging 3. tumis bayam 4. tahu goreng 5. jeruk manis 2. ikan goreng 3. sayur bayam wortel 4. perkedel kentang 5. pepaya

B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu ZatGizi Kalori (Kkal) 1162 1478 1650 1607 1595 1047 1649 Protein (gr) 35 71 39 70 80 32 66 Lemak (gr) 43 61 81 73 68 37 97 Karbohidrat (gr) 159 161 188 168 170 153 128 Natrium (mg) 706 63 237 95 386 103 106

Lampiran 6 MENU DIET JANTUNG IV SERTA HASIL ANALISIS DIET JANTUNG IV YANG DIBERIKAN UNTUK PASIEN HIPERTENSI KOMPLIKASI JANTUNG YANG RAWAT INAP DI KELAS I RSU BANDUNG MEDAN A. Menu Diet Jantung IV Selama 2 Hari Pasien kelas I yang ada pada saat dilakukan penelitian hanya ada pada hari senin dan kamis, sehingga makanan yang diberikan pada hari senin dan kamis saja yang dianalisis. Senin 2. telur dadar 3. tumis sawi Kamis 2. semur kentang 3. tahu tempe balado 1. susu skim 2. roti coklat Siang : 2. tauco cumi tahu 3. tumis brokoli,jagung,wortel emping 5. melon Snack (16.00 WIB) : 1. jelly coklat 2. teh manis 2. ayam goreng balado 3. sayur bayam jagung 1. susu kedelai 2. bolu kukus Siang: 2. sayur sop 3. ikan goreng 5. pisang Snack (16.00 WIB) : 1. kue dadar gulung 2. semur ayam 3. sayur tumis sawi

rebus emping 5. pepaya 5. pepaya B. Hasil Analisis Kandungan Zat Gizi Kalori, Protein, Lemak, Karbohidrat Dan Natrium Pada Menu Diet Jantung IV Hari Senin ZatGizi Kamis Kalori (Kkal) 1179 1732 Protein (gr) 48 72 Lemak (gr) 34 78 Karbohidrat (gr) 170 187 Natrium (mg) 1181 105

Lampiran 7 DOKUMENTASI PENELITIAN Gambar 1. RSU Bandung Medan

Gambar 2. Penyelenggaraan Makanan Dilakukan Secara Langsung Oleh Pihak RSU Bandung Medan

Gambar 3. Makanan Diet Jantung IV Yang Diberikan RSU Bandung Medan Gambar 4. Penyusunan Menu Makanan Diet Jantung IV Ke Piring Pasien

Gambar 5. Penimbangan Makanan Diet Jantung IV RSU Bandung Medan