MODEL BB- DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAT CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/DPRD K( 1. NomorUrut Partai politik 2. Nama Partai politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Irduk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahir,{Jmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus/Diklat yangpemah diikuti 14. Riwayat organisasi***) $- t5*8 bg1a 8'reoo4/ fi4h (trh%2r* Laki-laki/Perespuan *) lj Lta4 Kawin/p@) Nama Istri/Sr*a+ni-.*1,..{.Q.Af*&f/.. Jumlah anak,.s...* k fu/e4ts RT/sebutan lain RWsebutan lain Kelura,han /Desa*) Kecamatan/Distrik Kabupaten/Iffi' Provinsi olr O2...tP,t.,.. r! (rp.,d C, f*...r.o.r-fi
15. Riwayat pekeq'aan ****) 16. Tanda penghargaan : : P$l prru rvru6u,,/ tftlfi4-tt-nyl 17. Riwayat Perjuangan :4. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. ^1ETERAI TEMPEL P//+[ilfMildlN#Msl 19272982 A-h Ketua Umu atau Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Ti4gkat Pusat/ Provinsi/Kabupaten/Kota *). 7EZ/4.:... Partai Pntri +rr" d i-eol,." t.'...:.:..:...:... ) ( /Z/Rr*r?,"-l::*@..' Keterangan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolauperguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. *r<r<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. xx**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanlnama instansi/lerbaga/ltama kesatuan dalam TNVPolri,
MODEL BB-11 DAFTI BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPI )UP,RD KABUPATEN/DPRD KOTAX) 1. Nomor Urut Partai politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon T T. 3AL. s 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama iengkap 7. Tempat/tanggallahir/Umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal Laki-lakilPererapuan *) lqw Kawir/p ernah kawin/belurn-kawi+*) Nama Istri/Suami \,.fflflw...ulil.ttr4.w. Jumlah anak ' jl. ' Dl, *wr RT/sebutan lain RWsebutan lain 7S 02- KelurahanDesa*) KecamatanDistrik Kabupaten/Kota : Provinsi : TErac..,{6,t,4..H w.{.il. 12. Riwayat pendidikan **) 13. Kursus,Diklat yang pemah diikuti 14. Riwayat organisasi***) d.
w' 15. Riwayat pekerjaan ****) " 16. Tandapenghargaan,4, I7. Riwayat Perjuangan : Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/DPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten./Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. ^AETERAI T L 20 w5871 ; menyatakan Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tinskat fryajf Previnsi/Kabupaten/Ke*a *)... 5#4... :. Partai PW $i,acgp*n (..... Keterangan : 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3, ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4. **'t*) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNVPoiri,
r L 2. Nama partai politik 3. Daerah pemilihan 4. Nomor urut bakal calon NomorUrut pariai politik 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama lengkap 7. Tempat/tanggallahirAJmur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan 11. Alamat Tempat Tinggal rer!, l? wt':: :lig / ';l r,t^,q L-aki-lakilP erempuan * ) I!!,tY Kawin/pemahr.{tzw.inl r";; Nama IsraTSuami *):....tkf..f.yimv. Jumtah anak :.......L...!.:.rg:. ).... Pquy..Qr:w. eiry.fu:.t:, I.,wlmy wr,,*, RT/sebutaniain'...9.Y. RWsebutanlain :...Y... KeiurahanrDesa*), VyqA.[q..... Kecamatan/Distrik :....?.lgry: Kabupaten/Kota,...fH a-l-. Plovinsi t..*il*...i-..t5,.o,"... 12. Riwayat pendidikan **) 13. KursuslDiklat yangpemah diikuti : 74. Riwayat orgarrisasi***) u,...f..t.'r.l... L1t{.'{*!Ytqi :tbr<.!.gu^,,- 4qu,...,.,
b- 15. Riwayat pekeq'aan ****) 16. Tandapenghargaan 17. Riwayat Perjuangan.d. Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai buki pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRTDPRD Provinsi/DPRD KabupatenDPRD Kota*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan I(omisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang Pencaionan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah I(abupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Jlqw; tu $'\or 2013 Yang menyatakan TIirsHWN"e- 390FAA8F41600483^ \,?HrylH# m:5h- Lestot-' Mengetahui, Pimpinan Partai Politik Tingkat Rlss# Ketua Um Sekretaris JenderaVS ekretaris Keteraugan: 1. *) Coret yang tidak diperlukan. 2. **) Memuat penjelasan tentang narna, alamat sekolah,/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. 'r'r*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggot 4' ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri,