Diisi oleh Pemohon Pdf. I - IK Nomor : Kepada Yth, Lampiran : Walikota Denpasar Perihal : Daftar Isian Permintaan Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal Ijin Usaha Industri (IUI) dan PTSP Kota Denpasar *) (Baru, hilang, rusak) di- Denpasar I. KETERANGAN PEMOHON 1. Nama :... 2. Alamat dan Nomor Telepon :... II, KETERANGAN PERUSAHAAN INDUSTRI 1. a. Nama Perusahaan :... b. Alamat dan Nomor Telepon :... 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) :... 3. a. Nama Pemilik :... b. Alamat :... 4. Lokasi Pabrik :... a. Desa / Kelurahan :... b. Kecamatan :... c. Kabupaten / Kotamadya :... d. Propinsi :... 5. Bangunan Pabrik :... a. Pemilikan : (Milik Sendiri / Sewa / Lainnya)*) b. Luas : - Bangunan : M 2 - Tanah : M 2 6. Mesin dan Peralatan Produksi : (dalam daftar sendiri) a. Mesin / Peralatan Utama :... b. Mesin / Peralatan Pembantu :... c. Tenaga Penggerak :... 7. a. Jenis Industri :... b. Komoditi :... c. Kapasitas Terpasang per Tahun :... d. Kebutuhan Bahan baku/penolong : (dalam daftar sendiri) 8. Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia : Laki-laki : Orang, Wanita : Orang b. Asing : Laki-laki : Orang, Wanita : Orang
9. Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha : Rp.(..) 10. Merek *) (milik sendiri/lisensi) :.... III. KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : Dilampiri dengan Tanda Daftar Industri yang telah Rusak *) b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian Setempat. Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merek, atau Desain Produk Industri, dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tanda Tangan atau Cap Jempol Materai Rp. 6000 Pemohon (..) TEMBUSAN : 1. Menteri Perindustrian dan Perdagangan U.P Sekretaris Jenderal 2. Gubernur Bali U.P Kepala Disperindag Propinsi Bali 3. Walikota Denpasar 4. Bawasda Kota Denpasar 5. Arsip
DAFTAR TENAGA PERUSAHAAN PERUSAHAAN :...... No. NAMA ALAMAT / ASAL PENDIDIKAN JENIS KELAMIN L / P KET
. PENGUSAHA A. DAFTAR MESIN / PERALATAN, TANAH DAN BANGUNAN (GEDUNG) PERUSAHAAN :.. I. MESIN / PERALATAN Merek, NO Pembuatan, Kapasitas Nama Peralatan Jumlah Nilai Rp Tahun Mesin Pembuatan Jumlah II. TANAH DAN BANGUNAN (GEDUNG) A. Tanah Nilai Rp. B. Gedung Nilai Rp. Jumlah Rp. B. DAFTAR BAHAN BAKU / PENOLONG SELAMA : (SATU) BULAN No Jenis Bahan Baku Jumlah Satuan Asal DN / LN Harga Satuan Rp. Jumlah Rp. Jumlah
C. TENAGA PENGGERAK PLN : DIESEL :.. PENGUSAHA, DAFTAR PERINCIAN ASSET PERUSAHAAN NAMA PERUSAHAAN :... A L A M A T :... A. MODAL TETAP 1. Tanah : Rp. 2. Bangunan / Gedung : Rp. 3. Mesin / Peralatan : Rp. 4. Peralatan Kantor : Rp. 5. Angkutan : Rp. 6. Lain-lain : Rp. Rp.. B. MODAL LANCAR (per bulan) 1. Bahan Baku / Penolong : Rp. 2. Gaji / Upah : Rp. 3. Lain-lain : Rp. Rp.. C. PIUTANG PERUSAHAAN Rp.. TOTAL ASSET PERUSAHAAN Rp. PENGUSAHA,
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Usaha : Nama Pemilik : Alamat Usaha : Jenis Usaha : Dengan ini menyatakan, akan segera mengurus Ijin HO dan SITU, sebagai pelengkap beroprasinya usah kami diatas. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebernarnya, dan apabila kemudian hari ternyata usaha kami tidak dilengkapi dengan persyaratan seperti tersebut diatas maka kami bersedia diambil tindakan tegas sesuai dengan peraturan dan perundangan yang berlaku. Yang menyatakan,
SURAT PERNYATAAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN ( S P P L ) Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Jabatan :... Alamat :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Alamat Pabrik :... Jalan :... Desa :... Kecamatan :... Kabupaten :... Propinsi :... Jenis Produksi :... Kapasitas Produksi :... Perijinan yang dimiliki :... Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Kami berjanji umtuk menghindari dan menanggulangi terjadinya pencemaran dan gangguan terhadap lingkungan hidup yang mungkin ditimbulkan oleh kegiatan industri kami tersebut diatas. 2. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan kami pada butir 1 diatas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Yang menyatakan, ( )
DENAH LOKASI USAHA Penanggung Jawab, (..)
KOP SURAT PERUSAHAAN (untuk badan usaha berbadan hukum atau tidak berbadan hukum) Atau NAMA DAN ALAMAT PENGUSAHA (untuk usaha perseorangan) SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama : 2. Jabatan : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Alamat : 5. Telepon : dengan ini menyatakan bahwa: a. Segala data yang ada dalam dokumen permohonan ini adalah benar dan sah. b. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan maupun tekanan dari pihak manapun juga. Pemohon Materai 6000,- (...)