0 Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBYEK PENELITIAN Selamat Pagi, Nama saya Michiko, NIM 110600131, alamat saya di jalan Majapahit no 69, nomor telepon 08126223933. Saya adalah mahasiswi di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi, Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul Prevalensi Gangguan Sendi Temporomandibula pada Lansia Berdasarkan Jenis Kelamin, Kebiasaan Buruk, dan Dukungan Oklusal di Panti Jompo Karya Kasih Medan. Penelitian ini merupakan salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Pendidikan Kedokteran Gigi, Fakultas Kedokteran Gigi. Adapun tujuan saya melakukan penelitian ini adalah untuk mengetahui prevalensi gangguan sendi temporomandibula pada lansia berdasarkan jenis kelamin, kebiasaan buruk dan dukungan oklusal. Manfaat penelitian ini adalah untuk memberikan pengetahuan pada Bapak/Ibu tentang prevalensi terjadinya ganggguan sendi temporomandibula pada lansia sehingga dapat diatasi untuk kedepannya. Prosedur penelitian ini adalah melakukan wawancara dan pemeriksaan rongga mulut dengan stetoskop yang diletakkan di depan telinga, kaliper digital untuk mengetahui derajat pembukaan mulut dengan cara meletakkan kaliper diantara gigi atas dan gigi bawah, dan perabaan pada daerah sekitar wajah dan rongga mulut untuk mengetahui ada atau tidaknya gangguan sendi temporomandibula. Pemeriksaan untuk mengetahui kebiasaan buruk dan dukungan oklusal dilakukan dengan menggunakan kaca mulut. Risiko yang mungkin terjadi pada penelitian ini adalah ketidaknyamanan yang ditimbulkan apabila kaliper digital terkena bibir ataupun gigi Bapak/Ibu, maka dari itu saya akan berhati-hati dan menggunakan teknik yang benar dalam menggunakan kaliper digital selama pengukuran. Penelitian ini hanya dilakukan
1 sekali pada setiap subyek penelitian dan Bapak/Ibu tidak akan dikenakan biaya (gratis). Penelitian ini dilakukan mulai bulan April 2015 Mei 2015. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu bersedia, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjawab pertanyaan dengan jujur dan bersedia,menandatangani lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu. Imbalan yang akan diberikan kepada Bapak/Ibu berupa sarapan. Jika selama menjalankan penelitian ini ada pertanyaan yang kurang jelas, maka Bapak/Ibu dapat menanyakan kepada saya secara langsung di bagian mana yang kurang dimengerti. Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak/Ibu bebas untuk menolak tanpa ada sanksi apapun. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih. Peneliti Michiko
2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Pria/Wanita*) Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini. Mahasiswa Peneliti Medan, 2015 Peserta Penelitian (Michiko) ( ) Keterangan : *) coret yang tidak perlu
3 Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI DEPARTEMEN PROSTODONSIA PREVALENSI GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA PADA LANSIA BERDASARKAN JENIS KELAMIN, KEBIASAAN BURUK, DAN DUKUNGAN OKLUSAL No. Responden : Tanggal : Nama pasien : Umur : Tahun Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita 1. Dukungan Oklusal : 1. A 4. B3 2. B1 5. B4 3. B2 6. C 2. Apakah Anda sering menggertakkan gigi secara sadar maupun tidak sadar? a. Ya b. Tidak 3. Apakah Anda mempunyai kebiasaan mengunyah sebelah sisi? a. Ya b. Tidak
4 Lembar Pemeriksaan Klinis TMD/RDC 1. Sakit pada daerah wajah bagian kiri atau kanan a. Ya (kiri) c. Ya (kiri dan kanan) b. Ya (kanan) b. Tidak 2. Posisi daerah sakit pada wajah a. Kanan (Tidak ada / sendi / otot / keduanya) b. Kiri (Tidak ada / sendi / otot / keduanya) 3. Pola pembukaan rahang a. Lurus b. Deviasi lateral kanan (uncorrected) c. Deviasi berbentuk S sebelah kanan ( corrected) d. Deviasi lateral kiri (uncorrected) e. Deviasi berbentuk S sebelah kiri (corrected) 4. Derajat pembukaan mulut a. Pembukaan mulut tanpa disertai sakit mm b. Pembukaan mulut maksimum mm (sakit pada otot kanan / kiri) (sakit pada sendi kanan / kiri) c. Pembukaan mulut maksimum dengan bantuan mm (sakit pada otot kanan/kiri) ( sakit pada sendi kanan/kiri) d. Overlap vertikal insisal mm 5. Bunyi sendi a. Membuka mulut mm (sendi kanan / kiri) (klik / krepitus) b. Menutup mulut mm (sendi kanan / kiri) (klik / krepitus) c. Hilang bunyi klik ketika pembukaan protrusif (ya / tidak) (klik / krepitus)
5 6. Sakit pada otot/ sendi saat dilakukan ekskursi a. Ekskursi lateral kanan mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak ada) (sakit pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada) b. Ekskursi lateral kiri mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak ada) (sakit pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada) c. Protrusi mm (sakit pada otot kanan / kiri / keduanya / tidak ada) (sakit pada sendi kanan / kiri / keduanya / tidak ada) d. Deviasi midline mm (kanan / kiri / tidak ada) 7. Terdapat bunyi pada sendi ketika dilakukan ekskursi lateral a. Sendi kiri (ekskursi kiri / ekskursi kanan / protrusi) (klik / krepitus) b. Sendi kanan ( ekskursi kiri/ ekskursi kanan/ protusi) (klik / krepitus) c. Tidak terdapat bunyi klik/krepitus pada sendi kiri d. Tidak terdapat bunyi klik/krepitus pada sendi kanan 8. Sakit ketika otot ekstraoral dipalpasi a. Temporalis posterior (kanan / kiri / tidak ada) b. Temporalis bagian tengah (kanan / kiri / tidak ada) c. Temporalis anterior (kanan / kiri / tidak ada) d. Maseter superior (kanan / kiri / tidak ada) e. Maseter tengah (kanan / kiri / tidak ada) f. Maseter inferior (kanan / kiri / tidak ada) g. Region mandibula bagian posterior (kanan / kiri / tidak ada) h. Region submandibula (kanan / kiri / tidak ada) 9. Sakit pada sendi ketika dipalpasi a. Ya, sebelah kanan (lateral pole / perlekatan posterior) b. Ya, sebelah kiri (lateral pole / perlekatan posterior) c. Tidak, pada sebelah kiri d. Tidak, pada sebelah kanan
6 10. Sakit ketika otot intraoral dipalpasi a. Area lateral pterigoideus (kanan / kiri) b. Tendon temporalis (kanan / kiri) c. Tidak merasa sakit pada area lateral pterigoideus (kanan / kiri) d. Tidak merasa sakit pada areal tendon temporalis (kanan / kiri)