LAMPIRAN II. Kuisioner Prevalensi Low Back Pain

dokumen-dokumen yang mirip
SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PENGUMPULAN DATA


Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONSENT)

Test of Homogeneity of Variance

Kepada Yogyakarta, 7 Maret 2015 Yth. Bpk/Ibu/Sdr Responden Di Tempat

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAB I PENDAHULUAN. Nyeri punggung bawah (NPB) sering disebut sebagai nyeri pinggang

LAMPIRAN 1 Surat persetujuan komite etik FK-USU

BAB I PENDAHULUAN. meluas hingga ke pinggang, punggung bagian bawah dan paha (Badziad,

Lembar Keusioner KOOS (Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) Nama : Tanggal : / / Umur :

LAMPIRAN 1 SURAT IZIN PENELITIAN DARI PEMERINTAH KOTA BANDUNG BADAN KESATUAN BANGSA, PERLINDUNGAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

LAMPIRAN KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP DAN PERILAKU MASYARAKAT TERHADAP PENCEGAHAN PENYAKIT AVIAN INFLUENZA

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

LAMPIRAN. Hubungan Komunikasi Terapeutik..., Wildan Akhmad A.Y, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017

Kode. Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

BAB I PENDAHULUAN. sehari-hari, terutama di negara-negara industri. Sekitar 70-85% dari seluruh

FORMULIR IDENTITAS PASIEN

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

LAMPIRAN KUESIONER. Alamat : Pengasuh / keluarga terdekat:

LAMPIRAN I KUESIONER PENELITIAN PERILAKU SARAPAN PADA SISWA(I) SMU. 1. Apakah yang saudara ketahui tentang gizi seimbang?

FORMULIR KLAIM CACAT TETAP TOTAL ATAU SEMENTARA

LAMPIRAN DATA PASIEN. 2. Jenis kelamin : laki-laki perempuan. 3. Berapa lama anda menderita batuk sesak:

ABSTRAK PREVALENSI LOW BACK PAIN PADA TENAGA KERJA PERUSAHAAN PENGOLAHAN TEH PT. X DI KOTA GARUT

BAB I PENDAHULUAN. negara. Industri sepenuhnya terintegrasi ke dalam rantai pasokan secara

BAB I PENDAHULUAN. tergantung dari jenis produksi, teknologi yang dipakai, bahan yang digunakan,

Bab I Pendahuluan. I.1 Latar Belakang

WRIST/HAND DISABILITY INDEX. seberapa jauh nyeri pada sendi pergelangan tangan/tangan pasien mempengaruhi

7. Penghasilan per bulan : a. < Rp b. > Rp PENGETAHUAN

BAB 1 : PENDAHULUAN. unsur penunjang keberhasilan pembangunan nasional. Ratusan tenaga kerja

BAB I PENDAHULUAN UKDW. ditimbulkan sesuai dengan etiologi yang terjadi (Pinzon, 2016).

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

1.1 Latar Belakang Masalah

BAB I PENDAHULUAN. terjadi pada berbagai kalangan, terjadi pada wanita dan pria yang berumur. membuat metabolisme dalam tubuh menurun, sehingga proses

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

BAB 1 PENDAHULUAN. muskuloskeletal yang sering terjadi dan menyebabkan penurunan produktivitas

95 LAMPIRAN-LAMPIRAN

******* Dedicated for God,pap,mum,brother and sister..

KUESIONER DENGAN MENGGUNAKAN KNEE INJURY AND OSTEOARTHRITIS. INSTRUKSI : Kuesioner ini merupakan suatu alat untuk mengetahui adanya gangguan atau

2. Tanggal Lahir : Umur : bulan. 4. Nama Ayah :. Umur : tahun. 5. Nama Ibu :. Umur : tahun

LEMBAR KUISIONER. Judul Penelitian : Analisis Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Risiko Jatuh Pada

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

DATA RESPONDEN. Laki-laki. Perempuan. 2. Berapakah usia Bapak/ Ibu/ Saudara saat ini : Tahun. 3. Apakah pendidikan tertinggi Bapak/ Ibu/ Saudara :

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. Dalam studi kasus ini, seorang pasien perempuan dengan inisial Ny. NF

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. saraf di FK USU dan saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul: AKUT.

LAMPIRAN JADWAL KEGIATAN PEMBUATAN SKRIPSI PERBEDAAN TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA BERDASARKAN KEAKTIFAN MENGIKUTI SENAM

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN JIWA. PADA Sdr.W DENGAN HARGA DIRI RENDAH. DI RUANG X ( KRESNO ) RSJD Dr. AMINO GONDOHUTOMO SEMARANG. 1. Inisial : Sdr.

LAMPIRAN. Lampiran 1 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian

I. PENDAHULUAN. Keluhan low back pain (LBP) dapat terjadi pada setiap orang, dalam kehidupan

ABSTRAK HUBUNGAN POSISI KERJA DOKTER GIGI TERHADAP LOW BACK PAIN DI RSKGM KOTA BANDUNG

LAMPIRAN 1 SURAT PENELITIAN DARI DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN MARANATHA

PENJELASAN PENELITIAN. : Analisa Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Perawatan Diri Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di Kecamatan Medan Johor

Lampiran 1 SURAT PERSETUJUAN SEBAGAI SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONCENT) Bapak/Ibu diundang untuk berpartisipasi dalam studi hubungan dukungan

KUESIONER GAMBARAN BEBERAPA FAKTOR YANG MEMPENGARUHI INSIDENSI DIARE PADA BALITA DI RSU SARASWATI CIKAMPEK PERIODE BULAN JULI 2008

L-1. PENGUMPULAN DATA SAMPLING PEKERJAAN Data Mentah Hari ke-1 Objek Penelitian 1 Shift Pagi L-1

LAMPIRAN I KUESIONER. Nama (Inisial) : Usia Sekarang : tahun Usia Pertama Kali Mendapat Menstruasi : tahun Berat Badan / Tinggi badan : kg / cm

CASE REPORT SESSION LOW BACK PAIN OLEH : Dani Ferdian Nur Hamizah Nasaruddin PRESEPTOR: Tri Damiati Pandji,dr.,Sp.

KUESIONER. 1. Nama : 2. Umur : tahun.bulan 3. Jenis Kelamin : ( ) Laki- laki ( ) Perempuan 4. Status : ( ) Belum Menikah ( ) Menikah ( ) Janda/ duda

PENATALAKSANAAN TERAPI LATIHAN PADA KONDISI PASKA OPERASI HERNIA NUCLEUS PULPOSUS DI VERTEBRA L5-S1 DI RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN ANTARA BEBAN KERJA DAN STRES KERJA PADA PERAWAT DI RUANGAN PERAWATAN BEDAH LANTAI 5 RUMAH

BAB I PENDAHULUAN. Low back pain atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu kelainan

BAB I PENDAHULUAN. 1 UU Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja) (Kuswana,W.S, 2014).

HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HDRS)

Lampiran 1. Lembar Permohonan Menjadi Responden PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

BAB 1 PENDAHULUAN. Nyeri tulang belakang atau yang sering disebut low back pain adalah

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN. Saya dr. Rita Sibarani, saat ini sedang menjalani pendidikan

KUESIONER GAMBARAN PENGETAHUAN DAN PERILAKU KARYAWAN LAPANGAN PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PLN) BANDUNG TERHADAP KESELAMATAN DAN KECELAKAAN KERJA

BAB I PENDAHULUAN. populasi pada usia>50 tahun dan sering terjadi pada usia didapatkan pada usia tahun. Di Amerika Serikat, kasusnyeri

BAB I PENDAHULUAN. dimana dijumpai beraneka ragam jenis keluhan antara lain gangguan neuromuskular,

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

Informed Consent. Persetujuan Menjadi Responden

BAB I PENDAHULUAN. akibat nyeri punggung. Nyeri punggung bagian bawah merupakan penyebab

BAB I PENDAHULUAN. Di dalam era globalisasi sekarang ini aktivitas penduduk semakin meningkat, dalam

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


INFORMED CONSENT LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN. Setelah mendapatkan penjelasan mengenai Hubungan Persepsi Mutu

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Universitas Sumatera Utara. Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan

BAB I PENDAHULUAN. Masa tua merupakan masa yang paling bahagia. Yaitu masa dimana kita

I. PENDAHULUAN. Low Back Pain (LBP) adalah suatu sindroma nyeri yang terjadi pada daerah

BAB I PENDAHULUAN. manusia. Masa ini merupakan masa peralihan manusia dari anak-anak menuju

KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN PERAN KELUARGA DALAM PENCEGAHAN RISIKO JATUH PADA LANSIA TERHADAP KEJADIAN JATUH DI RW.06

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Medan, November (Yuli Kristiani) ( ) Universitas Sumatra Utara

BAB I PENDAHULUAN. Undang-Undang Dasar 1945 adalah mencerdaskan kehidupan bangsa, maka pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1. Hamilton Rating Scale For Anxiety (HARS) HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY (HARS)

BAB I PENDAHULUAN. pegal yang terjadi di daerah pinggang bawah. Nyeri pinggang bawah bukanlah

Kata Pengantar. Jawaban dari setiap pernyataan tidak menunjukkan benar atau salah, melainkan hanya pendapat dan persepsi saudara/i belaka.

Kuesioner Penelitian

KUISIONER GAMBARAN PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU PEREMPUAN DALAM MENGHADAPI MENOPAUSE DI KELURAHAN LEDENG RW 01 KOTAMADYA BANDUNG TAHUN 2009

BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang. Tas merupakan bagian dari kehidupan sehari-hari anak sekolah. Tas

No. Kuesioner : I. Identitas Responden 1. Nama : 2. Umur : 3. Jenis Kelamin : 4. Pendidikan : 5. Pekerjaan : 6. Sumber Informasi :

BAB I PENDAHULUAN. dengan pesat, terutama di kota-kota besar. Banyaknya jumlah rumah sakit tersebut

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

Transkripsi:

LAMPIRAN 1 43

LAMPIRAN II Kuisioner Prevalensi Low Back Pain 1. Berapa usia anda? tahun 2. Apa jenis kelamin anda? Laki-laki Perempuan 3. Sudah berapa lama anda bekerja di perusahaan ini? 4. Berapa lama anda bekerja setiap hari nya? (sebutkan juga jam masuk dan jam keluar) 5. Berapa lama waktu istirahat yang diberikan dalam 1 hari kerja, dan diberikan pada jam berapa? 6. Bagaimana posisi tubuh anda pada saat bekerja? (beri sedikit penjelasan mengenai pekerjaan yang dilakukan) 7. Apabila pekerjaan anda berupa mengangkat beban berat, berapa berat beban yang anda angkat dan berapa lama anda melakukan hal tersebut? 44

45 8. Apakah anda sering mengalami nyeri punggung bawah? Ya 9. Jika jawaban No.8 ya, apakah nyeri punggung bawah dirasakan ketika anda sedang bekerja? Ya 10. Jika jawaban No.8 ya, berapa lama waktu yang dibutuhkan dari mulai bekerja sampai timbulnya nyeri punggung bawah? 11. Adakah penjalaran rasa nyeri yang dirasakan? Ya 12. Jika jawaban No.11 adalah ya, kemanakah penjalaran rasa nyerinya? 13. Apakah nyeri terasa di dalam? Di luar? Menyengat seperti terbakar? 14. Apakah nyeri membaik? Bertambah buruk? Atau tetap sama? 15. Apakah terjadi peningkatan nyeri saat batuk? Bersin? Menarik nafas dalam? Tertawa? Ya, yaitu pada saat

46 16. Apakah rasa nyeri memburuk saat pagi atau sore hari? 17. Adakah anggota tubuh yang terasa pegal saat timbulnya nyeri? Ada ada 18. Jika jawaban No.17 ada, sebutkan daerah mana yang terasa pegal. 19. Apakah anda mengalami kelemahan otot? Ya 20. Apakah anda mengalami gangguan BAB/BAK? Ya 21. Ketika gejala nyeri pinggang muncul, apakah yang saudara lakukan (terutama untuk menghilangkan rasa nyeri)? 22. Apakah anda menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan rasa nyeri punggung bawah? Ya 23. Jika jawaban No.22 ya, sebutkan obat yang anda gunakan

LAMPIRAN III Pemeriksaan Fungsional Dengan Menggunakan Modified Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire Berikan tanda pada salah satu pilihan jawaban yang paling menggambarkan keadaan anda. Intensitas nyeri Saat ini saya tidak nyeri (Nilai : 0) Saat ini nyeri terasa sangat ringan (Nilai : 1) Saat ini nyeri terasa ringan (Nilai : 2) Saat ini nyeri terasa agak berat (Nilai : 3) Saat ini nyeri terasa sangat berat (Nilai : 4) Saat ini nyeri terasa amat sangat berat (Nilai : 5) Perawatan diri (mandi, berpakaian dll) Saya merawat diri secara normal tanpa disertai timbulnya nyeri (Nilai : 0) Saya merawat diri secara normal tetapi terasa sangat nyeri (Nilai : 1) Saya merawat diri secara hati-hati dan lamban karena terasa sangat nyeri (Nilai : 2) Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri (Nilai : 3) Setiap hari saya memerlukan bantuan saat merawat diri (Nilai : 4) Saya tidak bisa berpakaian dan mandi sendiri, hanya tiduran di bed (Nilai : 5) Aktifitas Mengangkat Saya dapat mengangkat benda berat tanpa disertai timbulnya nyeri (Nilai : 0) Saya dapat mengangkat benda berat tetapi disertai timbulnya nyeri (Nilai : 1) 47

48 Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya mampu mengangkat benda berat yang posisinya mudah, misalnya di atas meja. (Nilai : 2) Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya mampu mengangkat benda ringan dan sedang yang posisinya mudah, misalnya di atas meja. (Nilai : 3) Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan (Nilai : 4) Saya tidak dapat mengangkat maupun membawa benda apapun (Nilai : 5) Berjalan Saya mampu berjalan berapapun jaraknya tanpa disertai timbulnya nyeri (Nilai : 0) Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1 mil karena nyeri (Nilai : 1) Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 1/4 mil karena nyeri (Nilai : 2) Saya hanya mampu berjalan tidak lebih dari 100 yard karena nyeri (Nilai : 3) Saya hanya mampu berjalan menggunakan alat bantu tongkat atau kruk (Nilai : 4) Saya hanya mampu tiduran, untuk ke toilet dengan merangkak (Nilai : 5) Duduk Saya mampu duduk pada semua jenis kursi selama aku mau (Nilai : 0) Saya mampu duduk pada kursi tertentu selama aku mau (Nilai : 1) Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 1 jam karena nyeri (Nilai : 2) Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 1/2 jam karena nyeri (Nilai : 3) Saya hanya mampu duduk pada kursi tidak lebih dari 10 menit karena nyeri (Nilai : 4) Saya tidak mampu duduk karena nyeri (Nilai : 5)

49 Berdiri Saya mampu berdiri selama aku mau (Nilai : 0) Saya mampu berdiri selama aku mau tetapi timbul nyeri (Nilai : 1) Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1 jam karena nyeri (Nilai : 2) Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 1/2 jam karena nyeri (Nilai : 3) Saya hanya mampu berdiri tidak lebih dari 10 menit karena nyeri (Nilai : 4) Saya tidak mampu berdiri karena nyeri (Nilai : 5) Tidur Tidurku tak pernah terganggu oleh timbulnya nyeri (Nilai : 0) Tidurku terkadang terganggu oleh timbulnya nyeri (Nilai : 1) Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 6 jam (Nilai : 2) Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 4 jam (Nilai : 3) Karena nyeri tidurku tidak lebih dari 2 jam (Nilai : 4) Saya tidak bisa tidur karena nyeri (Nilai : 5) Aktifitas Seksual (bila memungkinkan) Aktifitas seksualku berjalan normal tanpa disertai timbulnya nyeri (Nilai : 0) Aktifitas seksualku berjalan normal tetapi disertai timbulnya nyeri (Nilai : 1) Aktifitas seksualku berjalan hampir normal tetapi sangat nyeri (Nilai : 2) Aktifitas seksualku sangat terhambat oleh adanya nyeri (Nilai : 3) Aktifitas seksualku hampir tak pernah karena adanya nyeri (Nilai : 4) Aktifitas seksualku tidak pernah bisa terlaksana karena nyeri (Nilai : 5) Kehidupan Sosial Kehidupan sosialku berlangsung normal tanpa gangguan nyeri (Nilai : 0) Kehidupan sosialku berlangsung normal tetapi ada peningkatan derajat nyeri (Nilai : 1)

50 Kehidupan sosialku yang aku sukai misalnya olahraga tidak begitu terganggu adanya nyeri (Nilai : 2) Nyeri menghambat kehidupan sosialku sehingga aku jarang keluar rumah (Nilai : 3) Nyeri membuat kehidupan sosialku hanya berlangsung di rumah saja (Nilai : 4) Saya tidak mempunyai kehidupan sosial karena nyeri (Nilai : 5) Bepergian / Melakukan Perjalanan Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tanpa adanya nyeri (Nilai : 0) Saya bisa melakukan perjalanan ke semua tempat tetapi timbul nyeri (Nilai : 1) Nyeri memang mengganggu tetapi saya bisa melakukan perjalanan lebih dari 2 jam (Nilai : 2) Nyeri menghambatku sehingga saya hanya bisa melakukan perjalanan kurang dari 1 jam (Nilai : 3) Nyeri menghambatku sehingga saya hanya bisa melakukan perjalanan pendek kurang dari 30 menit (Nilai : 4) Nyeri menghambatku untuk melakukan perjalanan kecuali hanya berobat (Nilai : 5) Interpretasi Hasil Dari 10 pertanyaan, jumlahkan seluruh nilai yang didapat, lalu dihitung dengan rumus : 0% - 20 % Minimal disability : Pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa terganggu oleh rasa nyeri.

51 21% - 40% Moderate disability : Pasien merasakan nyeri yang lebih dan mulai kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari seperti duduk, mengangkat barang dan berdiri. 41% - 60% Severe disability : Nyeri terasa sepanjang waktu dan aktivitas sehari-hari mulai terganggu karena rasa nyeri. 61% - 80% Crippled : Nyeri yang timbul mengganggu seluruh aktivitas seharihari. 81% - 100% Pasien sudah sangat tersiksa oleh nyeri yang timbul

LAMPIRAN IV Foto Para Tenaga Kerja Pengolahan Teh PT. X 52

53

RIWAYAT HIDUP Nama : Marchel Sudibio Yapar NRP : 0710108 Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 8 Maret 1986 Alamat : Jl. Pasirkaliki No. 183, Bandung 40173 Riwayat Pendidikan : TK Daya Susila Garut, 1992 SD Daya Susila Garut, 1998 SMP Daya Susila Garut, 2001 SMAK Trimulia Bandung, 2004 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha Bandung tahun 2007 - sekarang 54