PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK 1. Surat Ijin Praktek (SIP) Dokter Umum, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy STR dokter/dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dan saran pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya d. Rekomendasi dari organisasi profesi sesuai dengan tempat prakteknya e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar f. Surat ijin dari pimpinan instansi/sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah) g. Denah alamat praktek 2. Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah bidan c. Fotocopy SIB yang berlaku d. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti, sebagai PNS atau pegawai pada sarana kesehatan e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP f. Surat rekomendasi dari organisasi profesi g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar h. Daftar alat, obat dan formulir laporan i. Denah alamat praktek 3. Surat Ijin Operasional Rumah Sakit Umum Persyaratan a. Fotocopy akte yayasan/badan hukum (bika pemohon yayasan/badan hukum) b. Fotocopy KTP pemohon yang masih berlaku c. Fotocopy IMB d. Fotocopy ijin SITU/HO e. Rekomendasi dari PERSI f. Struktur organisasi rumah sakit g. Daftar ketenagaan medis, paramedis, dan non medis h. Study kelayakan tentang rumah sakit i. Denah situasi, bangunan, jaringan listrik, air dan air limbah j. Hasil pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir) k. Dafar inventaris medis, penunjang medis dan non medis l. Daftar tarif pelayanan medis terbaru m. Surat perjanjian kerjasama tentang pengolahan sampah medis n. Fotocopy surat ijin rumah sakit yang lama (untuk perpanjangan ijin Rumah Sakit) o. Kelengkapan dokter penanggung jawab : Fotocopy KTP yang masih berlaku Fotocopy ijasah Fotocopy Surat Ijin Praktek (SIP) Surat pernyataan sebagai direktur oleh pemilik Surat pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku, sanggup bekerja full time dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu di tempat lain p. Denah lokasi rumah sakit 4. Surat Ijin Praktek Perawat Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah c. Surat keterangan pengalaman kerja d. Fotocopy SIP yang masih berlaku
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar g. Rekomendasi dari organisasi profesi h. Denah lokasi praktek 5. Surat Ijin Praktek Fisioterapi Persyaratan : a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy ijasah c. Surat rekomendasi dari IFI d. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP e. Surat tidak berkeberatan dari atasan langsung f. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar g. Fotocopy SIF h. Denah lokasi praktek 6. Surat Ijin Laboratorium PERSYARATAN : 1. Penyelenggaraan Laboratorium Swasta (baru, pindah lokasi dan meningkatkan atau mengubah klasifikasi) : Mengisi formulir permohonan ijin yang telah disediakan secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. Foto copy KTP atau identitas lainnya; b. Foto copy akte pendirian bagi badan hukum; c. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan; d. Surat pernyataan kesanggupan penanggungjawab; e. Surat pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga teknis; f. Surat pernyataan kesanggupan mengikuti Program Pemantapan Mutu; g. Data kelengkapan bangunan; h. Data kelengkapan peralatan; i. Foto copy Ijin Gangguan (HO). 2. Permohonan Penggantian Ijin Mengisi formulir permohonan ijin yang telah disediakan secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. SK Ijin Penyelenggaraan Laboratorium Swasta asli; b. Foto copy Ijin Gangguan (HO); c. Surat pernyataan penggantian nama laboratorium yang ditandatangani oleh pemilik, apabila terjadi penggantian nama laboratorium; d. Surat bukti pemindahan pemilikan yang ditandatangani oleh pemilik lama dan pemilik baru diertai surat pernyataan mengetahui dari penanggungjawab teknis apabila terjadi penggantian pemilik; e. Surat pernyataan pengunduran diri dari penanggung jawab teknis lama dan surat pernyataan kesanggupan bekerja dari penanggung jawab teknis baru, apabila terjadi pengantian penanggung jawab teknis. 3. Perpanjangan Ijin Mengisi formulir permohonan ijin yang telah disediakan secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : a. Foto copy ijin penyelenggaraan laboratorium; b. Surat pernyataan tidak mengalami perubahan. 7. Surat Ijin Pengobat Tradisional(SIPT) atau Surat Terdaftar Pengobat Tradisional (STPT) Persyaratan :
a. Bidang pengobat tradisional b. Fotocopy KTP/Paspor untuk TKA (Tenaga Kesehatan Asing) c. Surat keterangan Lurah/Kepala Desa tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobat tradisional d. Rekomendasi dari Asosiasi/Organisasi Profesi dibidang Pengobat Tradisional yang bersangkutan e. Fotocopy sertifikat/ijasah pengobat tradisional f. Surat pengantar Puskesmas setempat g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 4 lembar h. Rekomendasi dari Kejaksaan bagi Batra klasifikasi supranatural dan Rekomendasi Kantor Departemen Agama Kab/Kota bagi Batra klasifikasi pendekatan agama 8. Permohonan Sertifikat Penyuluhan P-IRT (Pangan-Industri Rumah Tangga) Persyaratan: a. Peta lokasi b. Denah bangunan c. Fotocopy KTP d. Surat keterangan domisili usaha dari Desa/Kelurahan e. Pas foto berwarna 4 x 6 cm (3 lembar) f. Surat Pernyataan status bangunan (hak milik/kontrak) 9. Permohonan Izin Penyehatan Makanan Jasa Boga Persyaratan: a. Tanda terdaftar jasa boga b. Fotocopy KTP pemohon c. Denah bangunan dan lokasi d. Surat pernyataan sebagai penanggung jawab e. Sertifikat/ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan makanan f. Sertifikat/Piagam kursus. A.Pengusaha B.Penjamah 10. Permohonan Untuk Memperoleh Sertifikat Laik Hygiene Sanitasi Restoran/Rumah Makan Persyaratan: a. Fotocopy KTP yang masih berlaku b. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan c. Peta situasi dan gambar denah bangunan 11. PERSYARATAN Izin Apotik Mengisi formulir permohonan ijin yang telah disediakan secara lengkap dan benar, dengan melampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Foto copy SIK / SP Apoteker; 2. Foto copy Ijasah dan Surat Sumpah Apoteker; 3. Foto copy KTP atau identitas lainnya dan surat pernyataan tempat tinggal secara nyata; 4. Surat pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotik (APA) bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi APA di apotik lain; 5. Foto copy pengunduran diri Apoteker Pengelola Apotik (APA) lama; 6. Surat keterangan sehat dari Rumah Sakit Pemerintah / Dokter Pemerintah yang ditunjuk; 7. Foto copy NPWP Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan atau Pemilik Sarana Apotik (PSA); 8. Foto copy Surat Ijin Apotik (SIA) karena penggantian Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA); 9. Foto copy Akta Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotik (APA) dan Pemilik Sarana Apotik (PSA); 10. Lolos butuh dari Dinskesprop (bagi pemohon yang pindah dari propinsi lain); 11. Surat pernyataan Pemilik Sarana Apotik (PSA) tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan dibidang obat; 12. Daftar Asisten Apoteker (AA) berisi Nama, alamat, tanggal lulus dan No. SIK; 13. Foto copy Ijasah AA dan Surat Ijin Kerja (SIK) AA; 14. Asli dan foto copy daftar alat perlengkapan apotik (terperinci);
15. Denah bangunan / ruangan apotik dan denah lokasi apotik terhadap apotik sekitarnya; 16. Foto copy akte jual beli apotik / bukti kepemilikan tanah / sertifikat tanah / sewa / kontrak; 17. Foto copy Ijin Gangguan; 18. Asli dan foto copy surat ijin atasan (bagi pemohon PNS dan pegawai instansi pemerintah lainnya). 13. Permohonan Untuk Memperoleh Laik Hygiene Sanitasi Persyaratan : a. Fotocopy KTP b. Fotocopy Surat Keterangan Domisili Usaha c. Peta situasi dan gambar denah bangunan d. Surat Keterangan Kesehatan Karyawan dari Puskesmas terdekat e. Pas foto 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar 14. Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA) / Surat Ijin Kerja Apoteker (SIKA) Persyaratan : a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi / penyaluran. c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi d. Pas foto 4 x 6 berwarna sebanyak 4 lembar
Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktik (SIP) Dokter Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di - Demak Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Lengkap... Alamat... Tempat, tanggal lahir... Jenis kelamin... Tahun Lulusan... Nomor STR... Nomor rekomendasi OP... Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke 1 / 2 / 3 ( harap dilingkari). 1.... Alamat :... 2.... Alamat :... 3.... Alamat :... Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan : a. Fotokopi KTP; b. Fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku; c. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya; d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; e. Pas foto berwarna ukuran 4 X 6 sebanyak 3 (tiga) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar ; f. Surat ijin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan dokler gigi dimaksud bekerja ( khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk pemerintah); g. Foto copy SIP dokter / dokter gigi yang telah dimiliki yang masih berlaku. Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih. Demak, Pemohon,
Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Kepada Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di- Demak Dengan Hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Lulusan Tahun Lulusan Nomor SIP Tempat Bekerja Alamat Rumah :. :. :. :. :. :. :. :.. Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP ) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Registrasi dan Praktik Perawat. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan : a. Foto copy SIP yang masih berlaku; b. Fotocopi KTP; c. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; d. Pas foto 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; e. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan; f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi. Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih. Demak,.. Yang Memohon,
Kepada Yth : No. : Lamp. : Hal. : Permohonan P-IRT Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di. Demak Dengan hormat Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :... No. Telp....... : Mengajukan permohonan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga Kabupaten Demak. Bersama ini kami lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut : [ SPP-IRT ] di wilayah 1. Foto Kopi KTP Demak pemohon yang masih berlaku [ 1 lembar ] 2 Foto Kopi Sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP) atau mengisi Surat Pernyataan Kesediaan Mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan bagi yang belum memiliki sertifikat Penyuluhan Keamanan Pangan (PKP). 3. Surat Penunjukkan Penanggung Jawab apabila penanggung jawab bukan pemilik perusahaan 4. Data sarana produksi [ 1 lembar ] 5. Data produksi makanan [ 1 lembar per jenis produk ] 6. Denah / Peta lokasi ke tempat produksi [ 1 lembar ] 7. Pas foto ukuran 3 X 4 [ 4 lembar ] 8. Fotocopy Hasil uji kualitas air Parameter Bakteriorologi & Kimia [ 1 lembar ] 9. Labelling ( 2 lembar per jenis produk ). 10. Melampirkan Foto Copy HO/TDI/TDP/Persetujuan Kepala Desa. Demikian permohonan kami, atas perhatianya diucapkan terima kasih. Demak,...20... [ ] FM-MR-SDK -33 Revisi : 00 Halaman 1/3
Lampiran I. DATA SARANA PRODUKSI ================================ Nama Perusahaan :... Nama pemilik :... Nama Penanggung jawab :... Alamat Dusun/perum :... Kelurahan :... Kabupaten : Demak A. Data Karyawan Jumlah karyawan :...Orang RT :.../ RW :... Kecamatan :... Propinsi : Jawa Tengah. Pendidikan Karyawan : a. Tidak sekolah :... Orang b. SD :... Orang c. SMP :... Orang d. SLTA :... Orang e. Akademi / D.3 :... Orang f. S.1 :... Orang g. Lain-lain :... Orang Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan berkala 1 kali setahun 2. Dilakukan jika sakit 3. Belum dilakukan B. Lokasi Sarana produksi : 1. Daerah industri 2. Pemukiman 3. Daerah pertanian 4... C. Ruang pengolahan : a. lantai : 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen / Plester 4. Ubin b. Dinding : 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu lapis 4. Tembok 5. Tembok dengan porselen c. Langit-langit : 1. Bambu 2. Papan 3. Kayu lapis 4. Eternit d. Toilet : Jumlah :... Jarak ke ruang pengolahan :...Meter. e. Suplai air : 1. PAM 2. Sumur terbuka 3. Pompa 4. Air hujan 5....[ Sumber lain ] f. Saluran air limbah : 1. Ada 2. Tidak ada g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari bahan [ tunjukan semua ]. 1. kayu 2. Plastik 3. Besi / baja 4. Stainless steel 5. Alumunium 6. Tembaga 7. Kuningan 8. Perunggu 9. Logam / bahan lain [ kertas ] Pemilik / Penanggung jawab [ ] Ket : beri tanda X pada angka yang sesuai FM-MR-SDK -33 Revisi : 00 Halaman 2/3
Lampiran 2. DATA PRODUKSI MAKANAN =================================== A. IDENTITAS MAKANAN a. Nama jenis makanan :... b. Nama merk dagang :... c. Bahan baku :... B. BAHAN TAMBAHAN MAKANAN a. Pewarna :... b. Pengawet :... c... C. KEMASAN 1. Bahan wadah [ yang berhubungan langsung dengan makanan ]: 1. Kertas 2. Plastik 3. Kaca 4. Kaleng 5. Alumunium foil 2. Bahan pembungkus [ yang tidak berhubungan langsung dengan makanan ] : 1. Kertas 2. Plastik 3. Kaca 4. Kaleng 5. Alumunium foil D. BAGAN /ALUR PROSES PRODUKSI : [ Gambar kronologis proses dari bahan baku sampai dengan di kemas ] FM-MR-SDK -33 Revisi : 00 Halaman 3/3
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENYULUHAN KEAMANAN PANGAN Kami yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat KTP :......... No. Telp. : Menyatakan kesediaan mengikuti Penyuluhan Keamanan Pangan bagi produsen makanan dan minuman sebagai syarat untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SP-PIRT) di wilayah Kabupaten Demak. Demikian permohonan kami, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Demak,...20... [ ]
No. : Lamp. : Hal. : Permohonan Sertifikat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum Isi Ulang Kepada Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di - DEMAK Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pemilik/P.Jawab: Tempat, tanggal lahir : Nomor KTP Alamat Nomor. Telp. : :.. : Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Hygiene Sanitasi Depot Air Minum. a. Nama Depot Air Minum :... b. Alamat :... c. Nomer Telp. :... d. Kapasitas Produksi : 1.... Liter/Menit 2.... Galon/Hari Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut : a. FC KTP pemohon/penanggung jawab yang berlaku ( 1 Lembar ) b. FC Surat keterangan Domisili Depot Air Minum c. Denah Bangunan Depot ( 1 Lembar ) d. FC Surat penunjukkan Sebagai penanggung jawab Depot Air Minum e. FC Surat keterangan pernah mengikuti kursus Hygiene sanitasi Depot air minum bagi pengusaha ) f. FC Surat keterangan pernah mengikuti kursus Hygiene sanitasi Depot air minum bagi operator / minimal 1 orang ) g. Rekomendasi dari Asosiasi Depot air minum h. Hasil Uji Kualitas Air dengan Parameter : 1. Air Baku / Air sumber Produksi 2. Air Hasil olahan Demikian permohonan kami, atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih Demak,... Pemohon Materai Rp.6000,- (...) FM-MR-SDK-36 Revisi : 01 Halaman 1/1
No. : Lamp. : Hal. : Permohonan Sertifikat Hygiene Sanitasi Jasa Boga/ Catering. Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di - DEMAK Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat Nomor. Telp. :.. : Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Hygiene Sanitasi Jasaboga / Catering Nama Perusahaan :... Alamat :...... Golongan :... Bersama ini kami lampirkan syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut : a. Tanda Terdaftar Jasaboga dari Asosiasi (APJI) ( 1 Lembar ). b. KTP pemohon yang masih berlaku ( 1 Lembar ) c. Denah bangunan produksi ( 1 Lembar ) d. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab ( Bila pemohon bukan sebagai pemilik ) ( 1 Lembar ) e. Sertifikat / ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan makanan ( 1 Lembar ). f. Sertifikat/piagam kursus ( a. Pengusaha b. Penjamah ) ( 1 Lembar ) g. Denah lokasi industri. (1 lembar) f. Hasil pemeriksaan. -. Kualitas air ( parameter Bakteriorologi & Kimia ). - Usap alat (parameter Bakteriorologi : Angka kuman & E.coli) - Sampel makanan (Parameter bakteriorologi : E.Coli) - Rectal swab bagi penjamah makanan (parameter bakteriorologi: Salmonella) g. Gambar denah lokasi perusahaan. h. Fc.Akta notaris bila berbadan usaha. i. Pas foto ukuran 3 x 4 ( 2 lembar). Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak diucapkan terimakasih. Demak,... Pemohon Materai Rp.6000 (...)
FM-PPL-PM-05 Revisi : 01 Halaman 1/1 Denah bangunan. Denah Lokasi Industri
No. : Lamp. : Hal. : Permohonan Sertifikat Hygiene Sanitasi Rumah Makan / Restoran Kepada Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Demak Di - Demak Dengan hormat Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Tempat, tanggal lahir : Nomor KTP Alamat Nomor. Telp. : :.. : Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikat Hygiene Sanitasi Rumah Makan / Restoran. Nama RM/Restoran :... Alamat :...... Grade :... Bersama ini kami lampirkan Syarat-syarat sebagai kelengkapan berkas permohonan sebagai berikut : a. Foto Copy KTP pemohon / Penanggung jawab yang berlaku ( 1 Lembar ) b. Denah bangunan ( 1 Lembar ) c. Pernyataan dan penunjukan sebagai penanggung jawab ( Bila pemohon bukan sebagi pemilik ) ( 1 Lembar ) d. Sertifikat / ijasah tenaga yang memiliki pengetahuan penyehatan makanan ( 1 Lembar ) e. Sertifikat/piagam kursus ( a. Pengusaha b. Penjamah ) ( 1 Lembar ) f. Denah lokasi Industri. g. Melampirkan hasil pemeriksaan : - uji kualitas air ( parameter : Bakteriorologi dan kimia ) - Usap alat ( parameter : angka kuman dan E.Coli) - Sampel makanan ( parameter : Hasil uji E-Coli) - Rectal Swab Bagi penjamah makanan ( parameter Uji Salmonela) h. Foto Ukuran 3X4 (2 Lembar) Demikian permohonan kami, atas perhatian bapak diucapkan terimakasih. Demak,... Pemohon (...) FM-MR-SDK-35 Revisi : 00 Halaman 1/1